Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị gãy xương đầu dưới xương quay, như bó bột, phẫu thuật nắn chỉnh hở và cố định trong, khung cố định ngoài, v.v. Trong số đó, cố định bằng nẹp mặt lòng bàn tay có thể đạt hiệu quả tốt hơn, nhưng có báo cáo trong y văn cho thấy tỷ lệ biến chứng lên đến 16%. Tuy nhiên, nếu lựa chọn nẹp thép phù hợp, tỷ lệ biến chứng có thể được giảm thiểu hiệu quả. Bài báo này tóm tắt ngắn gọn các đặc điểm, chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật điều trị gãy xương đầu dưới xương quay bằng nẹp mặt lòng bàn tay.
1. Tấm ốp bên lòng bàn tay có hai ưu điểm chính.
A. Nó có thể trung hòa thành phần lực uốn cong. Cố định bằng vít cố định góc cạnh hỗ trợ mảnh vỡ xa và truyền tải trọng lượng xuống thân xương quay (Hình 1). Nó có thể đạt được sự hỗ trợ dưới sụn hiệu quả hơn. Hệ thống tấm này không chỉ có thể cố định ổn định các vết gãy nội khớp xa mà còn có thể phục hồi hiệu quả cấu trúc giải phẫu của xương dưới sụn nội khớp thông qua cố định hình quạt bằng chốt/vít. Đối với hầu hết các loại gãy xương quay xa, hệ thống mái này cung cấp độ ổn định cao hơn, cho phép vận động sớm.
Hình 1, a, sau khi tái tạo ba chiều một trường hợp gãy xương bán kính xa phức tạp điển hình, hãy chú ý đến mức độ nén ép mặt lưng; b, nắn chỉnh ảo vết gãy, khuyết tật phải được cố định và nâng đỡ bằng một tấm nẹp; c, hình chiếu bên sau khi cố định DVR, mũi tên chỉ sự truyền tải lực.
B. Ít tác động lên mô mềm: việc cố định bằng tấm đỡ mặt lòng bàn tay nằm hơi thấp hơn đường ranh giới, so với tấm đỡ mặt mu bàn tay, điều này có thể giảm kích thích đến gân và có nhiều không gian hơn, giúp tránh hiệu quả hơn sự tiếp xúc trực tiếp giữa dụng cụ cấy ghép và gân. Ngoài ra, hầu hết các dụng cụ cấy ghép đều có thể được che phủ bởi cơ sấp vuông.
2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị gãy xương bán kính xa bằng nẹp gan bàn tay
a. Chỉ định: Đối với trường hợp thất bại trong nắn chỉnh kín các gãy xương ngoài khớp, cần thực hiện các biện pháp sau: góc gập lưng lớn hơn 20°, độ nén lưng lớn hơn 5mm, độ ngắn xương quay xa lớn hơn 3mm, và độ lệch mảnh vỡ xương xa lớn hơn 2mm; độ lệch của gãy xương bên trong lớn hơn 2mm; do mật độ xương thấp, dễ gây tái di lệch, nên phương pháp này tương đối phù hợp hơn cho người cao tuổi.
b. Chống chỉ định: sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, các bệnh nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, tình trạng da kém ở mặt lòng bàn tay; khối lượng xương và loại gãy xương tại vị trí gãy, loại gãy xương mu bàn tay như gãy xương Barton, gãy và trật khớp cổ tay, gãy mỏm trâm quay đơn giản, gãy bong tróc nhỏ ở rìa lòng bàn tay.
Đối với bệnh nhân bị chấn thương năng lượng cao như gãy xương nội khớp phức tạp hoặc mất xương nghiêm trọng, hầu hết các học giả không khuyến cáo sử dụng nẹp volar, vì các trường hợp gãy xương xa như vậy dễ bị hoại tử mạch máu và khó đạt được sự nắn chỉnh giải phẫu. Đối với bệnh nhân có nhiều mảnh vỡ xương, di lệch đáng kể và loãng xương nặng, nẹp volar khó có hiệu quả. Có thể có vấn đề với sự hỗ trợ dưới sụn trong các trường hợp gãy xương xa, chẳng hạn như vít xuyên vào khoang khớp. Một tài liệu gần đây báo cáo rằng khi điều trị 42 trường hợp gãy xương nội khớp bằng nẹp volar, không có vít khớp nào xuyên vào khoang khớp, điều này chủ yếu liên quan đến vị trí của nẹp.
3. Kỹ năng phẫu thuật
Hầu hết các bác sĩ đều sử dụng phương pháp cố định bằng nẹp mặt lòng bàn tay cho gãy xương bán kính xa theo những cách và kỹ thuật tương tự. Tuy nhiên, để tránh hiệu quả các biến chứng sau phẫu thuật, cần có kỹ thuật phẫu thuật xuất sắc, ví dụ, có thể đạt được sự nắn chỉnh bằng cách giải phóng sự chèn ép của khối xương gãy và khôi phục sự liên tục của xương vỏ. Có thể sử dụng cố định tạm thời bằng 2-3 dây Kirschner. Về phương pháp tiếp cận nào nên sử dụng, tác giả khuyến nghị sử dụng PCR (cơ gấp cổ tay quay) để mở rộng đường tiếp cận mặt lòng bàn tay.
a, Cố định tạm thời bằng hai dây Kirschner, lưu ý rằng độ nghiêng mặt lòng bàn tay và bề mặt khớp chưa được phục hồi hoàn toàn ở giai đoạn này;
b, Dùng dây Kirschner cố định tạm thời tấm nẹp, chú ý đến việc cố định đầu xa của xương quay ở giai đoạn này (kỹ thuật cố định mảnh vỡ xương đầu xa), phần gần của tấm nẹp được kéo về phía thân xương quay để khôi phục độ nghiêng về phía lòng bàn tay.
C, Bề mặt khớp được tinh chỉnh dưới nội soi khớp, vít/chốt khóa đầu xa được đặt vào, và cuối cùng xương quay đầu gần được nắn chỉnh và cố định.
Điểm chínhPhương pháp tiếp cận: Đường rạch da ở phía xa bắt đầu từ nếp gấp da cổ tay, và chiều dài của nó có thể được xác định tùy theo loại gãy xương. Gân cơ gấp cổ tay quay và bao gân của nó được bóc tách ở phía xa xương cổ tay và càng gần càng tốt. Kéo gân cơ gấp cổ tay quay về phía xương trụ sẽ bảo vệ dây thần kinh giữa và phức hợp gân gấp. Khoang Parona được bộc lộ, với cơ sấp vuông nằm giữa cơ gấp ngón cái dài (phía xương trụ) và động mạch quay (phía xương quay). Đường rạch được thực hiện ở phía xương quay của cơ sấp vuông, để lại một phần gắn liền với xương quay để tái tạo sau này. Kéo cơ sấp vuông về phía xương trụ sẽ bộc lộ rõ hơn góc trụ phía lòng bàn tay của xương quay.
Đối với các loại gãy xương phức tạp, nên giải phóng điểm bám tận xa của cơ cánh tay quay để trung hòa lực kéo của nó lên mỏm trâm quay. Lúc này, có thể rạch bao xơ phía lòng bàn tay của khoang mu bàn tay thứ nhất để lộ phần gãy xương xa. Cố định phía xương quay và mỏm trâm quay, xoay trục xương quay vào trong để tách khỏi vị trí gãy, sau đó dùng dây Kirschner để nắn chỉnh khối gãy nội khớp. Đối với các trường hợp gãy xương nội khớp phức tạp, có thể sử dụng nội soi khớp để hỗ trợ nắn chỉnh, đánh giá và tinh chỉnh các mảnh xương gãy.
Sau khi nắn chỉnh hoàn tất, nẹp gan bàn tay được đặt vào theo quy trình thông thường. Nẹp phải nằm gần sát đường phân thủy, phải che phủ mỏm xương trụ, và đầu gần của nẹp phải chạm đến điểm giữa của thân xương quay. Nếu các điều kiện trên không được đáp ứng, kích thước nẹp không phù hợp, hoặc việc nắn chỉnh không đạt yêu cầu, thì ca phẫu thuật vẫn chưa hoàn hảo.
Nhiều biến chứng có liên quan mật thiết đến vị trí đặt tấm nẹp.Nếu tấm nẹp được đặt quá lệch tâm, sẽ dễ xảy ra các biến chứng liên quan đến cơ gấp ngón chân cái dài; nếu tấm nẹp được đặt quá gần đường ranh giới, cơ gấp ngón tay sâu có thể gặp nguy hiểm. Việc nắn chỉnh gãy xương đến vị trí biến dạng lệch về phía lòng bàn tay có thể dễ dàng khiến tấm nẹp thép nhô ra phía lòng bàn tay và tiếp xúc trực tiếp với gân gấp, cuối cùng dẫn đến viêm gân hoặc thậm chí đứt gân.
Đối với bệnh nhân loãng xương, nên đặt tấm nẹp càng gần đường ranh giới giữa các vùng nước càng tốt, nhưng không được đặt ngang qua đường ranh giới đó.Dây Kirschner có thể được sử dụng để cố định phần sụn dưới gần xương trụ nhất, và việc sử dụng song song dây Kirschner cùng với đinh và vít khóa có thể ngăn ngừa hiệu quả tình trạng gãy xương tái di lệch.
Sau khi đặt tấm nẹp đúng vị trí, đầu gần được cố định bằng vít, và lỗ xương trụ ở đầu xa của tấm nẹp được cố định tạm thời bằng dây Kirschner. Chụp X-quang huỳnh quang trong phẫu thuật ở tư thế trước sau, tư thế bên, tư thế nâng khớp cổ tay 30°, để xác định vị trí nắn chỉnh gãy xương và cố định bên trong. Nếu vị trí của tấm nẹp đạt yêu cầu, nhưng dây Kirschner nằm trong khớp, điều này sẽ dẫn đến việc phục hồi độ nghiêng về phía lòng bàn tay không đầy đủ, có thể giải quyết bằng cách đặt lại tấm nẹp thông qua "kỹ thuật cố định gãy xương ở đầu xa" (Hình 2, b).
Nếu kèm theo gãy xương mu bàn tay và xương trụ (gãy xương trụ/mu bàn tay kiểu Die Punch) và không thể nắn chỉnh hoàn toàn bằng phương pháp khâu kín, có thể sử dụng ba kỹ thuật sau:
1. Xoay đầu gần của xương quay để giữ nó tránh xa vị trí gãy, và đẩy phần xương gãy ở hố nguyệt về phía xương cổ tay thông qua phương pháp mở rộng PCR;
2. Rạch một đường nhỏ ở mặt lưng của khoang thứ 4 và thứ 5 để lộ mảnh xương gãy, và cố định nó bằng vít vào lỗ phía xương trụ nhất của tấm nẹp.
3. Cố định qua da kín hoặc xâm lấn tối thiểu với sự hỗ trợ của nội soi khớp.
Sau khi nắn chỉnh đạt yêu cầu và đặt nẹp đúng vị trí, việc cố định cuối cùng tương đối đơn giản. Nếu dây Kirschner ở đầu gần xương trụ được đặt đúng vị trí và không có vít nào nằm trong khoang khớp, có thể đạt được sự nắn chỉnh giải phẫu.
kinh nghiệm lựa chọn ốc vítDo tình trạng vỡ vụn nghiêm trọng của xương vỏ não lưng, việc đo chính xác chiều dài vít có thể khó khăn. Vít quá dài có thể gây kích ứng gân, còn vít quá ngắn không thể nâng đỡ và cố định mảnh xương lưng. Vì lý do này, tác giả khuyến cáo nên sử dụng vít khóa có ren và vít khóa đa trục ở mỏm trâm quay và lỗ phía xương trụ nhất, và sử dụng vít khóa có đầu được đánh bóng ở các vị trí còn lại. Sử dụng đầu vít cùn giúp tránh kích ứng gân ngay cả khi sử dụng đường ra phía lưng. Đối với cố định bằng tấm khóa liên động ở gần, có thể sử dụng hai vít khóa liên động + một vít thông thường (đặt xuyên qua hình elip) để cố định.
4. Tóm tắt toàn văn:
Cố định gãy xương bán kính xa bằng nẹp khóa mặt lòng bàn tay có thể đạt hiệu quả lâm sàng tốt, chủ yếu phụ thuộc vào việc lựa chọn chỉ định và kỹ năng phẫu thuật xuất sắc. Sử dụng phương pháp này có thể mang lại tiên lượng chức năng sớm tốt hơn, nhưng không có sự khác biệt về chức năng và kết quả hình ảnh về sau so với các phương pháp khác, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật tương tự, và tình trạng mất khả năng nắn chỉnh xảy ra ở phương pháp cố định ngoài, cố định bằng dây Kirschner qua da và cố định bằng bó bột, nhiễm trùng đường kim chọc thường gặp hơn; và các vấn đề về gân duỗi thường gặp hơn ở hệ thống cố định bằng nẹp bán kính xa. Đối với bệnh nhân loãng xương, nẹp mặt lòng bàn tay vẫn là lựa chọn hàng đầu.
Thời gian đăng bài: 12/12/2022
