Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè là một phương pháp phẫu thuật cải tiến dành cho đinh có khung xương chày ở tư thế đầu gối duỗi nửa.Có nhiều ưu điểm nhưng cũng có nhược điểm khi thực hiện đóng đinh nội tủy xương chày thông qua phương pháp đóng đinh trên xương bánh chè ở tư thế hallux valgus.Một số bác sĩ phẫu thuật đã quen với việc sử dụng SPN để điều trị tất cả các gãy xương chày ngoại trừ gãy xương ngoài khớp của 1/3 đầu gần của xương chày.
Các chỉ định cho SPN là:
1. Gãy xương từng mảnh hoặc từng mảnh của thân xương chày.2;
2. gãy xương chày xa;
3. gãy xương hông hoặc đầu gối với hạn chế gập từ trước (ví dụ, thoái hóa khớp háng hoặc khớp hông, viêm xương khớp đầu gối) hoặc không thể gập đầu gối hoặc hông (ví dụ, trật khớp háng sau, gãy xương cùng bên xương đùi);
4. Gãy xương chày kết hợp với tổn thương da vùng gân dưới bánh chè;
5. gãy xương chày ở bệnh nhân có xương chày quá dài (đầu gần của xương chày thường khó nhìn thấy dưới phương pháp soi huỳnh quang khi chiều dài của xương chày vượt quá chiều dài của chân máy mà phương pháp soi huỳnh quang có thể đi qua).
Ưu điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày ở tư thế đầu gối bán duỗi trong điều trị gãy thân giữa xương chày và gãy đầu xa xương chày nằm ở sự đơn giản trong việc định vị lại và dễ dàng soi huỳnh quang.Cách tiếp cận này cho phép hỗ trợ tuyệt vời toàn bộ chiều dài của xương chày và dễ dàng giảm gãy xương dọc mà không cần thao tác (Hình 1, 2).Điều này giúp loại bỏ sự cần thiết phải có một trợ lý được đào tạo để hỗ trợ kỹ thuật làm móng trong khung.
Hình 1: Vị trí điển hình của kỹ thuật đóng đinh trong khung đối với phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè: đầu gối ở tư thế uốn cong trên một giá ba chân có thể xuyên qua bằng huỳnh quang.Tuy nhiên, vị trí này có thể làm trầm trọng thêm sự liên kết kém của khối gãy và đòi hỏi các kỹ thuật nắn chỉnh bổ sung để giảm gãy xương.
Hình 2: Ngược lại, vị trí đầu gối mở rộng trên đoạn đường dốc tạo điều kiện thuận lợi cho việc căn chỉnh khối gãy và thao tác tiếp theo.
Kỹ thuật phẫu thuật
Bàn/Vị trí Bệnh nhân nằm ngửa trên giường huỳnh quang.Có thể thực hiện lực kéo chi dưới, nhưng không cần thiết. Bàn mạch máu rất phù hợp để tiếp cận trên xương bánh chè bằng đinh nội tủy xương chày, nhưng không cần thiết.Tuy nhiên, hầu hết các loại giường cố định gãy xương hoặc giường huỳnh quang đều không được khuyến khích vì chúng không phù hợp với cách tiếp cận trên xương bánh chè bằng phương pháp đóng đinh nội tủy xương chày.
Đệm đùi cùng bên giúp giữ chi dưới ở tư thế xoay ra ngoài.Sau đó, một đoạn đường dốc bằng bọt vô trùng được sử dụng để nâng chi bị ảnh hưởng lên phía đối diện để soi huỳnh quang sau bên, đồng thời tư thế gập hông và đầu gối cũng hỗ trợ trong việc định hướng ghim và đặt đinh trong khung.Góc gập đầu gối tối ưu vẫn còn đang được tranh luận, với Beltran et al.gợi ý gập đầu gối 10° và Kubiak gợi ý gập đầu gối 30°.Hầu hết các học giả đều đồng ý rằng góc gập đầu gối trong phạm vi này là có thể chấp nhận được.
Tuy nhiên, Eastman và cộng sự.nhận thấy rằng khi góc gập đầu gối tăng dần từ 10° lên 50°, tác động của móng xương đùi lên khả năng xuyên qua da của dụng cụ sẽ giảm đi.Do đó, góc gập đầu gối lớn hơn sẽ giúp chọn đúng vị trí tiếp cận của đinh trong khung và điều chỉnh các biến dạng góc trong mặt phẳng dọc.
Nội soi huỳnh quang
Máy C-arm phải được đặt ở phía đối diện của bàn với chi bị ảnh hưởng và nếu bác sĩ phẫu thuật đứng bên cạnh đầu gối bị ảnh hưởng thì màn hình phải ở đầu máy C-arm và ở gần đó. .Điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ X quang dễ dàng quan sát màn hình, ngoại trừ khi phải cắm một chiếc đinh lồng vào nhau ở xa.Mặc dù không bắt buộc, nhưng các tác giả khuyến nghị nên di chuyển C-arm sang cùng một phía và bác sĩ phẫu thuật sang phía đối diện khi định lái vít khóa liên động ở giữa.Ngoài ra, nên đặt máy C-arm ở bên bị ảnh hưởng trong khi bác sĩ phẫu thuật thực hiện thủ thuật ở bên đối diện (Hình 3).Đây là phương pháp được các tác giả sử dụng phổ biến nhất vì nó tránh được việc bác sĩ phẫu thuật phải chuyển từ bên trong sang bên ngoài khi đóng đinh khóa xa.
Hình 3: Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía đối diện của xương chày bị ảnh hưởng để có thể dễ dàng điều khiển vít lồng vào nhau.Màn hình hiển thị nằm đối diện với bác sĩ phẫu thuật, ở đầu C-arm.
Tất cả các hình ảnh huỳnh quang trước sau và trong-bên đều thu được mà không cần di chuyển chi bị ảnh hưởng.Điều này tránh sự dịch chuyển của vị trí gãy xương đã được thiết lập lại trước khi vết gãy được cố định hoàn toàn.Ngoài ra, có thể thu được hình ảnh toàn bộ chiều dài của xương chày mà không cần nghiêng C-arm bằng phương pháp được mô tả ở trên.
Rạch da Cả hai vết mổ hạn chế và mở rộng đúng cách đều phù hợp.Phương pháp đóng đinh trong xương bánh chè qua da dựa trên việc sử dụng một vết mổ dài 3 cm để đóng đinh.Hầu hết các vết mổ phẫu thuật này đều theo chiều dọc, nhưng chúng cũng có thể là vết cắt ngang, theo khuyến nghị của bác sĩ Morandi, và vết mổ mở rộng được bác sĩ Tornetta và những người khác sử dụng được chỉ định ở những bệnh nhân bị bán trật khớp xương bánh chè kết hợp, những người có phần lớn xương bánh chè ở giữa hoặc bên ngoài. tiếp cận.Hình 4 cho thấy các vết mổ khác nhau.
Hình 4: Minh họa các phương pháp phẫu thuật khác nhau bằng đường rạch.1- Phương pháp tiếp cận dây chằng xuyên xương bánh chè;2- Tiếp cận dây chằng cạnh bánh chè;3- Tiếp cận dây chằng cạnh bánh chè bằng đường rạch giới hạn trong;4- Tiếp cận dây chằng cạnh bánh chè bằng đường rạch kéo dài trong;5- Tiếp cận dây chằng cạnh bánh chè bên.Sự tiếp xúc sâu của phương pháp tiếp cận dây chằng cạnh xương bánh chè có thể thông qua khớp hoặc bên ngoài bao hoạt dịch khớp.
Tiếp xúc sâu
Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè qua da được thực hiện chủ yếu bằng cách tách dọc gân cơ tứ đầu cho đến khi khoảng trống có thể chứa các dụng cụ như đinh có khung.Phương pháp tiếp cận dây chằng cạnh bánh chè, đi bên cạnh cơ tứ đầu, cũng có thể được chỉ định cho kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày.Một kim trocar cùn và ống thông được đưa cẩn thận qua khớp xương bánh chè, một thủ thuật chủ yếu hướng dẫn điểm vào trước-trên của đinh nội tủy xương chày bằng trocar xương đùi.Sau khi trocar được đặt đúng vị trí, nó phải được cố định đúng vị trí để tránh tổn thương sụn khớp đầu gối.
Phương pháp rạch xuyên dây chằng lớn có thể được sử dụng kết hợp với đường rạch da cạnh xương bánh chè quá duỗi, với đường rạch trong hoặc ngoài.Mặc dù một số bác sĩ phẫu thuật không bảo quản nguyên vẹn bao hoạt dịch trong khi phẫu thuật, Kubiak et al.tin rằng bao hoạt dịch cần được bảo tồn nguyên vẹn và các cấu trúc ngoài khớp phải được bộc lộ đầy đủ.Về mặt lý thuyết, điều này mang lại sự bảo vệ tuyệt vời cho khớp gối và ngăn ngừa những tổn thương như nhiễm trùng đầu gối.
Cách tiếp cận được mô tả ở trên cũng bao gồm trật khớp một nửa xương bánh chè, giúp giảm áp lực tiếp xúc lên bề mặt khớp ở một mức độ nào đó.Khi khó thực hiện đánh giá khớp xương bánh chè với khoang khớp nhỏ và thiết bị duỗi đầu gối bị hạn chế đáng kể, các tác giả khuyến cáo rằng xương bánh chè có thể bị trật bán bằng cách tách dây chằng.Mặt khác, đường rạch ngang giữa tránh được tổn thương dây chằng nâng đỡ nhưng khó thực hiện thành công ca phẫu thuật chấn thương đầu gối.
Điểm vào kim SPN giống như điểm vào của phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè.Soi huỳnh quang phía trước và phía bên trong quá trình chèn kim đảm bảo rằng điểm chèn kim là chính xác.Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo rằng kim dẫn hướng không bị đẩy quá xa về phía sau vào đầu gần xương chày.Nếu nó bị đẩy quá sâu về phía sau, nó nên được đặt lại vị trí với sự trợ giúp của đinh chặn dưới phương pháp soi huỳnh quang vành sau.Ngoài ra, Eastman và cộng sự.tin rằng việc khoan chốt vào ở vị trí đầu gối uốn cong rõ rệt sẽ hỗ trợ việc định vị lại vết gãy sau đó ở vị trí bị duỗi quá mức.
Công cụ giảm thiểu
Các công cụ thực tế để nắn chỉnh bao gồm kẹp giảm điểm có kích thước khác nhau, dụng cụ nâng xương đùi, thiết bị cố định bên ngoài và dụng cụ cố định bên trong để cố định các mảnh gãy nhỏ bằng một tấm vỏ duy nhất.Đinh chặn cũng có thể được sử dụng cho quá trình giảm thiểu nêu trên.Búa giảm chấn được sử dụng để điều chỉnh các biến dạng góc dọc và biến dạng dịch chuyển ngang.
Cấy ghép
Nhiều nhà sản xuất dụng cụ cố định chỉnh hình bên trong đã phát triển các hệ thống sử dụng dụng cụ để hướng dẫn cách đặt tiêu chuẩn của đinh nội tủy xương chày.Nó bao gồm một cánh tay định vị mở rộng, một thiết bị đo chiều dài chốt được dẫn hướng và một thiết bị giãn nở tủy.Điều rất quan trọng là trocar và chốt trocar cùn bảo vệ tốt đường vào của móng.Bác sĩ phẫu thuật phải xác nhận lại vị trí của ống thông để không xảy ra tổn thương ở khớp xương bánh chè hoặc các cấu trúc quanh khớp do quá gần với thiết bị dẫn động.
Vít khóa
Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo lắp đủ số lượng vít khóa để duy trì mức độ thu gọn thỏa đáng.Việc cố định các mảnh gãy nhỏ (ở gần hoặc xa) được thực hiện bằng 3 vít khóa trở lên giữa các mảnh gãy liền kề hoặc chỉ bằng vít góc cố định.Cách tiếp cận trên xương bánh chè đối với kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày cũng tương tự như cách tiếp cận dưới xương bánh chè về mặt kỹ thuật đóng đinh.Vít khóa được điều khiển chính xác hơn dưới phương pháp soi huỳnh quang.
Đóng vết thương
Lực hút với vỏ ngoài phù hợp trong quá trình nong sẽ loại bỏ các mảnh xương tự do.Tất cả các vết thương cần được rửa kỹ, đặc biệt là vết thương ở đầu gối.Sau đó, gân hoặc lớp dây chằng cơ tứ đầu và vết khâu tại vị trí đứt được đóng lại, sau đó là đóng lớp hạ bì và da.
Loại bỏ móng tay có khung
Liệu một chiếc đinh có khung xương chày được đóng bằng phương pháp trên xương bánh chè có thể được loại bỏ bằng một phương pháp phẫu thuật khác hay không vẫn còn gây tranh cãi.Phương pháp phổ biến nhất là phương pháp cắt móng trên xương bánh chè xuyên khớp để loại bỏ móng trong khung.Kỹ thuật này làm lộ móng bằng cách khoan xuyên qua rãnh móng trên xương bánh chè bằng mũi khoan rỗng 5,5 mm.Sau đó, dụng cụ tháo đinh sẽ được dẫn động qua rãnh, nhưng thao tác này có thể khó khăn.Phương pháp tiếp cận cạnh xương bánh chè và dưới xương bánh chè là những phương pháp thay thế để loại bỏ móng tay có khung.
Rủi ro Rủi ro phẫu thuật của phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè đối với kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày là tổn thương y khoa đối với xương bánh chè và sụn xương đùi, tổn thương y khoa đối với các cấu trúc nội khớp khác, nhiễm trùng khớp và mảnh vụn trong khớp.Tuy nhiên, thiếu các báo cáo trường hợp lâm sàng tương ứng.Bệnh nhân bị nhuyễn sụn sẽ dễ bị tổn thương sụn do y tế hơn.Tổn thương y tế đối với cấu trúc bề mặt khớp xương bánh chè và xương đùi là mối quan tâm lớn đối với các bác sĩ phẫu thuật sử dụng phương pháp phẫu thuật này, đặc biệt là phương pháp xuyên khớp.
Cho đến nay, chưa có bằng chứng lâm sàng thống kê nào về ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày bán duỗi.
Thời gian đăng: Oct-23-2023
