Đường tiếp cận trên xương bánh chè là một phương pháp phẫu thuật cải tiến cho đóng đinh nội tủy xương chày ở tư thế gối bán duỗi. Có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có nhiều nhược điểm, khi thực hiện đóng đinh nội tủy xương chày thông qua đường tiếp cận trên xương bánh chè ở tư thế hallux valgus. Một số bác sĩ phẫu thuật đã quen với việc sử dụng SPN để điều trị tất cả các trường hợp gãy xương chày, ngoại trừ gãy ngoài khớp ở 1/3 gần xương chày.
Các chỉ định của SPN là:
1. Gãy xương vụn hoặc gãy từng đoạn của thân xương chày. 2;
2. gãy xương ở phần xa của xương chày;
3. gãy xương hông hoặc đầu gối có hạn chế gấp trước đó (ví dụ, thoái hóa khớp hông hoặc cố định, thoái hóa khớp gối) hoặc không thể gấp đầu gối hoặc hông (ví dụ, trật khớp hông ra sau, gãy xương đùi bên cùng);
4. Gãy xương chày kết hợp với chấn thương da ở gân dưới xương bánh chè;
5. Gãy xương chày ở bệnh nhân có xương chày quá dài (phần đầu gần của xương chày thường khó quan sát dưới màn huỳnh quang khi chiều dài của xương chày vượt quá chiều dài của chân máy mà màn huỳnh quang có thể đi qua).
Ưu điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày ở tư thế gối bán duỗi trong điều trị gãy xương chày giữa và gãy xương chày xa nằm ở tính đơn giản trong việc định vị lại và dễ dàng thực hiện bằng phương pháp chụp X-quang huỳnh quang. Phương pháp này cho phép hỗ trợ toàn bộ chiều dài xương chày và dễ dàng nắn chỉnh xương gãy theo chiều dọc mà không cần thao tác (Hình 1, 2). Điều này giúp loại bỏ nhu cầu cần có trợ lý được đào tạo để hỗ trợ kỹ thuật đóng đinh nội tủy.
Hình 1: Tư thế điển hình cho kỹ thuật đóng đinh nội tủy cho đường tiếp cận dưới xương bánh chè: đầu gối ở tư thế gập trên giá ba chân có thể xuyên thấu bằng huỳnh quang. Tuy nhiên, tư thế này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng lệch trục của khối gãy xương và cần thêm các kỹ thuật nắn chỉnh để nắn xương.
Hình 2: Ngược lại, tư thế đầu gối duỗi thẳng trên đường dốc xốp giúp căn chỉnh khối gãy xương và thao tác tiếp theo dễ dàng hơn.
Kỹ thuật phẫu thuật
Bàn/Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa trên giường huỳnh quang. Có thể thực hiện kéo giãn chi dưới, nhưng không bắt buộc. Bàn mạch máu rất phù hợp cho đinh nội tủy xương chày tiếp cận trên xương bánh chè, nhưng không bắt buộc. Tuy nhiên, hầu hết các giường cố định xương gãy hoặc giường huỳnh quang không được khuyến nghị vì chúng không phù hợp cho đinh nội tủy xương chày tiếp cận trên xương bánh chè.
Việc đệm đùi cùng bên giúp giữ cho chi dưới ở tư thế xoay ngoài. Sau đó, một tấm đệm xốp vô trùng được sử dụng để nâng chi bị ảnh hưởng lên cao hơn bên đối diện để chụp X-quang sau bên, và tư thế gập hông và gập gối cũng hỗ trợ định hướng vị trí đặt đinh nội tủy và chốt. Góc gập gối tối ưu vẫn còn đang được tranh luận, Beltran và cộng sự đề xuất góc gập gối 10° và Kubiak đề xuất góc gập gối 30°. Hầu hết các học giả đều đồng ý rằng góc gập gối trong khoảng này là chấp nhận được.
Tuy nhiên, Eastman và cộng sự nhận thấy rằng khi góc gập gối tăng dần từ 10° đến 50°, ảnh hưởng của móng vuốt xương đùi lên độ xuyên thấu qua da của dụng cụ giảm đi. Do đó, góc gập gối lớn hơn sẽ giúp lựa chọn vị trí đinh nội tủy chính xác và điều chỉnh các biến dạng góc trên mặt phẳng đứng.
Chụp X-quang huỳnh quang
Máy C-arm nên được đặt ở phía đối diện của bàn so với chi bị ảnh hưởng và nếu bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía đầu gối bị ảnh hưởng, màn hình nên ở phía đầu máy C-arm và gần đó. Điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ X quang dễ dàng quan sát màn hình, ngoại trừ khi cần đóng đinh liên động xa. Mặc dù không bắt buộc, các tác giả khuyến nghị nên di chuyển C-arm sang cùng bên và bác sĩ phẫu thuật sang phía đối diện khi cần đóng vít liên động trong. Ngoài ra, nên đặt máy C-arm ở phía bị ảnh hưởng trong khi bác sĩ phẫu thuật thực hiện thủ thuật ở phía đối diện (Hình 3). Đây là phương pháp được các tác giả sử dụng phổ biến nhất vì nó tránh được nhu cầu bác sĩ phẫu thuật phải dịch chuyển từ phía trong sang phía ngoài khi đóng đinh liên động xa.
Hình 3: Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía đối diện xương chày bị ảnh hưởng để có thể dễ dàng vặn vít liên kết giữa. Màn hình hiển thị nằm đối diện với bác sĩ phẫu thuật, ở đầu C-arm.
Tất cả các chế độ chụp X-quang huỳnh quang trước sau và giữa-ngoài đều được thực hiện mà không cần di chuyển chi bị ảnh hưởng. Điều này tránh di lệch vị trí gãy xương đã được đặt lại trước khi gãy xương được cố định hoàn toàn. Ngoài ra, có thể chụp toàn bộ chiều dài xương chày mà không cần nghiêng C-arm bằng phương pháp được mô tả ở trên.
Rạch da. Cả hai đường rạch giới hạn và mở rộng đúng cách đều phù hợp. Đường rạch qua da trên xương bánh chè cho đinh nội tủy dựa trên việc sử dụng một đường rạch dài 3 cm để đóng đinh. Hầu hết các đường rạch phẫu thuật này là đường rạch dọc, nhưng cũng có thể là đường rạch ngang, theo khuyến nghị của Bác sĩ Morandi, và đường rạch mở rộng được Bác sĩ Tornetta và các bác sĩ khác sử dụng được chỉ định cho những bệnh nhân bị trật khớp xương bánh chè kết hợp, với đường rạch chủ yếu ở phía trong hoặc phía ngoài xương bánh chè. Hình 4 cho thấy các đường rạch khác nhau.
Hình 4: Minh họa các đường rạch phẫu thuật khác nhau.1- Đường rạch trên xương bánh chè qua dây chằng chéo; 2- Đường rạch cạnh xương bánh chè; 3- Đường rạch giới hạn trong qua dây chằng cạnh xương bánh chè; 4- Đường rạch kéo dài trong qua dây chằng cạnh xương bánh chè; 5- Đường rạch ngoài qua dây chằng cạnh xương bánh chè. Đường rạch sâu qua dây chằng cạnh xương bánh chè có thể đi qua khớp hoặc ra ngoài bao hoạt dịch khớp.
Phơi sáng sâu
Đường tiếp cận trên xương bánh chè qua da chủ yếu được thực hiện bằng cách tách dọc gân cơ tứ đầu đùi cho đến khi khe hở có thể cho phép các dụng cụ như đinh nội tủy đi qua. Đường tiếp cận qua dây chằng cạnh xương bánh chè, đi qua cạnh cơ tứ đầu đùi, cũng có thể được chỉ định cho kỹ thuật đinh nội tủy xương chày. Kim trocar đầu tù và ống thông được đưa cẩn thận qua khớp bánh chè đùi, một thủ thuật chủ yếu hướng dẫn điểm vào phía trước-trên của đinh nội tủy xương chày bằng trocar đùi. Sau khi trocar được đặt đúng vị trí, nó phải được cố định tại chỗ để tránh làm tổn thương sụn khớp gối.
Đường rạch xuyên dây chằng lớn có thể được sử dụng kết hợp với đường rạch da cạnh bánh chè quá mức, với đường rạch vào trong hoặc ra ngoài. Mặc dù một số bác sĩ phẫu thuật không bảo tồn túi hoạt dịch nguyên vẹn trong khi phẫu thuật, Kubiak và cộng sự tin rằng túi hoạt dịch nên được bảo tồn nguyên vẹn và các cấu trúc ngoài khớp nên được bộc lộ đầy đủ. Về mặt lý thuyết, điều này mang lại sự bảo vệ tuyệt vời cho khớp gối và ngăn ngừa các tổn thương như nhiễm trùng khớp gối.
Phương pháp được mô tả ở trên cũng bao gồm việc bán trật xương bánh chè, giúp giảm áp lực tiếp xúc lên bề mặt khớp ở một mức độ nào đó. Khi việc đánh giá khớp bánh chè-xương đùi gặp khó khăn do khoang khớp nhỏ và dụng cụ duỗi gối bị hạn chế đáng kể, các tác giả khuyến nghị có thể bán trật xương bánh chè bằng cách tách dây chằng. Mặt khác, đường rạch ngang giữa giúp tránh tổn thương các dây chằng hỗ trợ, nhưng khó có thể thực hiện thành công việc sửa chữa chấn thương đầu gối.
Điểm vào của kim SPN giống với điểm vào của đường dưới xương bánh chè. Chụp X-quang huỳnh quang trước và sau trong quá trình đưa kim vào đảm bảo điểm vào kim chính xác. Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo kim dẫn hướng không bị đẩy quá sâu về phía sau vào xương chày gần. Nếu kim bị đẩy quá sâu về phía sau, cần định vị lại bằng đinh chặn dưới màn hình huỳnh quang mặt sau. Ngoài ra, Eastman và cộng sự tin rằng việc khoan chốt vào ở tư thế gối gấp rõ rệt sẽ giúp định vị lại vị trí gãy xương sau đó ở tư thế duỗi quá mức.
Công cụ giảm thiểu
Các công cụ thực hành để nắn chỉnh bao gồm kẹp nắn chỉnh điểm với nhiều kích cỡ khác nhau, dụng cụ nâng xương đùi, dụng cụ cố định ngoài và dụng cụ cố định trong để cố định các mảnh gãy nhỏ bằng một tấm vỏ xương duy nhất. Đinh chặn cũng có thể được sử dụng cho quá trình nắn chỉnh nói trên. Búa nắn chỉnh được sử dụng để điều chỉnh các biến dạng lệch trục và lệch ngang.
Cấy ghép
Nhiều nhà sản xuất dụng cụ cố định nội chỉnh hình đã phát triển hệ thống sử dụng dụng cụ để hướng dẫn việc đặt đinh nội tủy xương chày đúng vị trí. Hệ thống này bao gồm một tay định vị mở rộng, một thiết bị đo chiều dài chốt dẫn hướng và một bộ nong tủy. Điều rất quan trọng là các chốt trocar và chốt trocar cùn phải bảo vệ tốt đường tiếp cận của đinh nội tủy. Bác sĩ phẫu thuật phải xác nhận lại vị trí của ống thông để tránh gây tổn thương khớp bánh chè hoặc các cấu trúc quanh khớp do quá gần thiết bị dẫn hướng.
Vít khóa
Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo số lượng vít khóa được đưa vào đủ để duy trì kết quả nắn chỉnh đạt yêu cầu. Việc cố định các mảnh gãy nhỏ (gần hoặc xa) được thực hiện bằng 3 vít khóa trở lên giữa các mảnh gãy liền kề, hoặc chỉ bằng vít góc cố định. Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè với kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày tương tự như phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè về kỹ thuật đóng vít. Vít khóa được đóng chính xác hơn dưới màn huỳnh quang.
Đóng vết thương
Việc hút bằng vỏ bọc ngoài phù hợp trong quá trình nong sẽ loại bỏ các mảnh xương tự do. Tất cả các vết thương cần được rửa kỹ, đặc biệt là vị trí phẫu thuật ở đầu gối. Sau đó, lớp gân hoặc dây chằng cơ tứ đầu đùi và đường khâu tại vị trí đứt được đóng lại, tiếp theo là khâu lớp hạ bì và da.
Loại bỏ đinh nội tủy
Liệu đinh nội tủy xương chày được đóng qua đường tiếp cận trên xương bánh chè có thể được loại bỏ bằng một phương pháp phẫu thuật khác hay không vẫn còn gây tranh cãi. Phương pháp phổ biến nhất là đường tiếp cận trên xương bánh chè xuyên khớp để loại bỏ đinh nội tủy. Kỹ thuật này phơi bày đinh bằng cách khoan xuyên qua rãnh đinh nội tủy trên xương bánh chè bằng mũi khoan rỗng 5,5 mm. Sau đó, dụng cụ lấy đinh được đóng qua rãnh, nhưng thao tác này có thể khó thực hiện. Đường tiếp cận cạnh xương bánh chè và dưới xương bánh chè là những phương pháp thay thế để loại bỏ đinh nội tủy.
Rủi ro: Rủi ro phẫu thuật của phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè trong kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày là tổn thương y khoa ở xương bánh chè và sụn sên xương đùi, tổn thương y khoa ở các cấu trúc nội khớp khác, nhiễm trùng khớp và mảnh vụn nội khớp. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các báo cáo ca lâm sàng tương ứng. Bệnh nhân bị nhuyễn sụn sẽ dễ bị tổn thương sụn do y khoa hơn. Tổn thương y khoa ở các cấu trúc bề mặt khớp xương bánh chè và xương đùi là mối quan tâm lớn đối với các bác sĩ phẫu thuật sử dụng phương pháp phẫu thuật này, đặc biệt là phương pháp tiếp cận xuyên khớp.
Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng lâm sàng thống kê nào về ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày bán duỗi.
Thời gian đăng: 23-10-2023
