Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè là phương pháp tiếp cận phẫu thuật được cải tiến cho đinh nội tủy xương chày ở tư thế đầu gối bán duỗi. Có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có nhiều nhược điểm, khi thực hiện đinh nội tủy xương chày thông qua phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè ở tư thế hallux valgus. Một số bác sĩ phẫu thuật quen sử dụng SPN để điều trị tất cả các trường hợp gãy xương chày ngoại trừ các trường hợp gãy xương ngoài khớp ở 1/3 gần xương chày.
Các chỉ định của SPN là:
1. Gãy xương vụn hoặc gãy từng đoạn của thân xương chày. 2;
2. gãy xương ở phần xa của xương chày;
3. gãy xương hông hoặc đầu gối có hạn chế gấp trước đó (ví dụ, thoái hóa khớp hông hoặc cố định, thoái hóa khớp gối) hoặc không thể gấp đầu gối hoặc hông (ví dụ, trật khớp hông ra sau, gãy xương đùi cùng bên);
4. Gãy xương chày kết hợp với chấn thương da ở gân dưới xương bánh chè;
5. Gãy xương chày ở bệnh nhân có xương chày quá dài (thường khó quan sát đầu gần của xương chày dưới màn huỳnh quang khi chiều dài của xương chày vượt quá chiều dài của chân máy mà màn huỳnh quang có thể đi qua).
Ưu điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày ở tư thế đầu gối bán duỗi để điều trị gãy xương chày giữa và gãy xương chày xa nằm ở tính đơn giản của việc định vị lại và dễ dàng chụp X quang. Phương pháp này cho phép hỗ trợ tuyệt vời toàn bộ chiều dài của xương chày và dễ dàng nắn xương gãy theo phương đứng mà không cần phải thao tác (Hình 1, 2). Điều này loại bỏ nhu cầu cần có trợ lý được đào tạo để hỗ trợ kỹ thuật đóng đinh nội tủy.
Hình 1: Vị trí điển hình cho kỹ thuật đóng đinh nội tủy cho phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè: đầu gối ở tư thế gập trên giá ba chân có thể xuyên thấu bằng huỳnh quang. Tuy nhiên, tư thế này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng căn chỉnh kém của khối gãy xương và đòi hỏi các kỹ thuật nắn chỉnh bổ sung để nắn xương.
Hình 2: Ngược lại, tư thế đầu gối duỗi thẳng trên bệ xốp giúp căn chỉnh khối gãy xương và thao tác tiếp theo dễ dàng hơn.
Kỹ thuật phẫu thuật
Bàn/Vị trí Bệnh nhân nằm ngửa trên giường huỳnh quang. Có thể thực hiện kéo giãn chi dưới nhưng không bắt buộc. Bàn mạch máu rất phù hợp với đinh nội tủy xương chày tiếp cận trên xương bánh chè nhưng không bắt buộc. Tuy nhiên, hầu hết các giường chỉnh xương gãy hoặc giường huỳnh quang không được khuyến khích vì chúng không phù hợp với đinh nội tủy xương chày tiếp cận trên xương bánh chè.
Đệm đùi cùng bên giúp giữ cho chi dưới ở vị trí xoay ngoài. Sau đó, sử dụng một ram xốp vô trùng để nâng chi bị ảnh hưởng lên trên phía đối diện để chụp X quang huỳnh quang sau bên, và tư thế gập hông và đầu gối cũng hỗ trợ hướng dẫn vị trí đặt đinh và đinh nội tủy. Góc gập đầu gối tối ưu vẫn còn được tranh luận, với Beltran và cộng sự đề xuất gập đầu gối 10° và Kubiak đề xuất gập đầu gối 30°. Hầu hết các học giả đều đồng ý rằng góc gập đầu gối trong phạm vi này là chấp nhận được.
Tuy nhiên, Eastman và cộng sự phát hiện rằng khi góc gập đầu gối tăng dần từ 10° đến 50°, tác động của móng vuốt xương đùi lên sự thâm nhập qua da của dụng cụ bị giảm. Do đó, góc gập đầu gối lớn hơn sẽ giúp chọn đúng vị trí đinh nội tủy và hiệu chỉnh các biến dạng góc ở mặt phẳng đứng.
Chụp huỳnh quang
Máy C-arm nên được đặt ở phía đối diện của bàn so với chi bị ảnh hưởng và nếu bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía đầu gối bị ảnh hưởng, màn hình nên ở đầu máy C-arm và gần đó. Điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ X quang dễ dàng quan sát màn hình, ngoại trừ khi cần đóng đinh liên động xa. Mặc dù không bắt buộc, các tác giả khuyến nghị nên di chuyển C-arm sang cùng một bên và bác sĩ phẫu thuật sang phía đối diện khi cần đóng vít liên động giữa. Ngoài ra, nên đặt máy C-arm ở phía bị ảnh hưởng trong khi bác sĩ phẫu thuật thực hiện quy trình ở phía đối diện (Hình 3). Đây là phương pháp được các tác giả sử dụng phổ biến nhất vì nó tránh được nhu cầu bác sĩ phẫu thuật phải dịch chuyển từ phía giữa sang phía bên khi đóng đinh liên động xa.
Hình 3: Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía đối diện của xương chày bị ảnh hưởng để có thể dễ dàng vặn vít liên kết giữa. Màn hình hiển thị nằm đối diện với bác sĩ phẫu thuật, ở đầu C-arm.
Tất cả các chế độ xem huỳnh quang trước sau và giữa-bên đều được thực hiện mà không cần di chuyển chi bị ảnh hưởng. Điều này tránh di chuyển vị trí gãy xương đã được đặt lại trước khi gãy xương được cố định hoàn toàn. Ngoài ra, có thể chụp ảnh toàn bộ chiều dài của xương chày mà không cần nghiêng C-arm bằng phương pháp được mô tả ở trên.
Rạch da Cả hai đường rạch giới hạn và mở rộng đúng cách đều phù hợp. Phương pháp tiếp cận qua da trên xương bánh chè đối với đinh nội tủy dựa trên việc sử dụng đường rạch 3 cm để đóng đinh. Hầu hết các đường rạch phẫu thuật này là theo chiều dọc, nhưng chúng cũng có thể theo chiều ngang, theo khuyến nghị của Bác sĩ Morandi, và đường rạch mở rộng do Bác sĩ Tornetta và những người khác sử dụng được chỉ định cho những bệnh nhân bị trật xương bánh chè kết hợp, những người có đường tiếp cận chủ yếu ở giữa hoặc bên cạnh xương bánh chè. Hình 4 cho thấy các đường rạch khác nhau.
Hình 4: Minh họa các phương pháp tiếp cận rạch phẫu thuật khác nhau.1- Phương pháp tiếp cận dây chằng xuyên xương bánh chè trên xương bánh chè; 2- Phương pháp tiếp cận dây chằng cạnh xương bánh chè; 3- Phương pháp tiếp cận dây chằng cạnh xương bánh chè có đường rạch giới hạn ở giữa; 4- Phương pháp tiếp cận dây chằng cạnh xương bánh chè có đường rạch kéo dài ở giữa; 5- Phương pháp tiếp cận dây chằng cạnh xương bánh chè bên. Tiếp cận dây chằng cạnh xương bánh chè có thể được phơi bày sâu thông qua khớp hoặc bên ngoài bao hoạt dịch khớp.
Phơi sáng sâu
Phương pháp tiếp cận qua da trên xương bánh chè chủ yếu được thực hiện bằng cách tách dọc gân cơ tứ đầu đùi cho đến khi khe hở có thể chứa được các dụng cụ như đinh nội tủy. Phương pháp tiếp cận dây chằng parapatellar, đi qua bên cạnh cơ tứ đầu đùi, cũng có thể được chỉ định cho kỹ thuật đinh nội tủy xương chày. Một kim trocar cùn và ống thông được đưa cẩn thận qua khớp xương bánh chè đùi, một thủ thuật chủ yếu hướng dẫn điểm vào phía trước-trên của đinh nội tủy xương chày bằng trocar đùi. Khi trocar được định vị chính xác, nó phải được cố định tại chỗ để tránh làm hỏng sụn khớp của đầu gối.
Có thể sử dụng phương pháp rạch xuyên dây chằng lớn kết hợp với rạch da parapatellar hyperextension, với phương pháp tiếp cận ở giữa hoặc bên. Mặc dù một số bác sĩ phẫu thuật không bảo tồn túi hoạt dịch nguyên vẹn trong khi phẫu thuật, Kubiak và cộng sự tin rằng túi hoạt dịch nên được bảo tồn nguyên vẹn và các cấu trúc ngoài khớp nên được phơi bày đầy đủ. Về mặt lý thuyết, điều này cung cấp khả năng bảo vệ tuyệt vời cho khớp gối và ngăn ngừa tổn thương như nhiễm trùng đầu gối.
Phương pháp được mô tả ở trên cũng bao gồm một nửa trật khớp xương bánh chè, giúp giảm áp lực tiếp xúc lên bề mặt khớp ở một mức độ nào đó. Khi khó thực hiện đánh giá khớp xương bánh chè đùi với khoang khớp nhỏ và thiết bị duỗi đầu gối bị hạn chế đáng kể, các tác giả khuyến nghị rằng xương bánh chè có thể bị trật khớp một nửa bằng cách tách dây chằng. Mặt khác, đường rạch ngang giữa tránh làm hỏng các dây chằng hỗ trợ, nhưng khó có thể thực hiện thành công việc sửa chữa chấn thương đầu gối.
Điểm vào của kim SPN giống với điểm vào của phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè. Soi huỳnh quang trước và bên trong quá trình đưa kim vào đảm bảo rằng điểm vào của kim là chính xác. Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo rằng kim dẫn hướng không được đẩy quá xa về phía sau vào xương chày gần. Nếu nó được đẩy quá sâu về phía sau, nó phải được định vị lại với sự trợ giúp của một đinh chặn dưới soi huỳnh quang vành sau. Ngoài ra, Eastman và cộng sự tin rằng việc khoan chốt vào ở vị trí đầu gối gấp rõ rệt giúp định vị lại gãy xương sau đó ở vị trí quá duỗi.
Công cụ giảm thiểu
Các công cụ thực tế để nắn chỉnh bao gồm kẹp nắn chỉnh điểm có nhiều kích cỡ khác nhau, dụng cụ nâng xương đùi, thiết bị cố định bên ngoài và dụng cụ cố định bên trong để cố định các mảnh gãy nhỏ bằng một tấm vỏ xương duy nhất. Đinh chặn cũng có thể được sử dụng cho quá trình nắn chỉnh nêu trên. Búa nắn chỉnh được sử dụng để hiệu chỉnh góc giữa và biến dạng dịch chuyển ngang.
Cấy ghép
Nhiều nhà sản xuất dụng cụ cố định chỉnh hình bên trong đã phát triển các hệ thống sử dụng dụng cụ để hướng dẫn việc đặt đinh nội tủy xương chày theo tiêu chuẩn. Hệ thống này bao gồm một cánh tay định vị mở rộng, một thiết bị đo chiều dài chốt dẫn hướng và một bộ mở rộng tủy. Điều rất quan trọng là các chốt trocar và chốt trocar cùn phải bảo vệ tốt đường tiếp cận đinh nội tủy. Bác sĩ phẫu thuật phải xác nhận lại vị trí của ống thông để không xảy ra chấn thương ở khớp xương bánh chè hoặc các cấu trúc quanh khớp do quá gần với thiết bị dẫn động.
Vít khóa
Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo rằng số lượng vít khóa được chèn vào đủ để duy trì sự nắn chỉnh thỏa đáng. Việc cố định các mảnh gãy nhỏ (gần hoặc xa) được thực hiện bằng 3 hoặc nhiều vít khóa giữa các mảnh gãy liền kề hoặc chỉ bằng vít góc cố định. Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè đối với kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày tương tự như phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè về mặt kỹ thuật vặn vít. Vít khóa được vặn chính xác hơn dưới màn huỳnh quang.
Đóng vết thương
Hút bằng vỏ bọc bên ngoài phù hợp trong quá trình nong sẽ loại bỏ các mảnh xương tự do. Tất cả các vết thương cần được rửa sạch, đặc biệt là vị trí phẫu thuật đầu gối. Sau đó, lớp gân hoặc dây chằng cơ tứ đầu đùi và đường khâu tại vị trí đứt được đóng lại, tiếp theo là khâu lớp hạ bì và da.
Loại bỏ đinh nội tủy
Liệu một đinh nội tủy xương chày được đóng qua đường tiếp cận trên xương bánh chè có thể được loại bỏ thông qua một phương pháp phẫu thuật khác hay không vẫn còn gây tranh cãi. Phương pháp tiếp cận phổ biến nhất là phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè xuyên khớp để loại bỏ đinh nội tủy. Kỹ thuật này sẽ để lộ đinh bằng cách khoan qua rãnh đinh nội tủy trên xương bánh chè bằng mũi khoan rỗng 5,5 mm. Sau đó, dụng cụ tháo đinh được đóng qua rãnh, nhưng thao tác này có thể khó. Các phương pháp tiếp cận parapatellar và infrapatellar là các phương pháp thay thế để loại bỏ đinh nội tủy.
Rủi ro Rủi ro phẫu thuật của phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè đối với kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày là chấn thương y khoa đối với sụn bánh chè và xương đùi, chấn thương y khoa đối với các cấu trúc nội khớp khác, nhiễm trùng khớp và mảnh vụn nội khớp. Tuy nhiên, vẫn chưa có báo cáo ca lâm sàng tương ứng. Bệnh nhân bị nhuyễn sụn sẽ dễ bị chấn thương sụn do y khoa hơn. Tổn thương y khoa đối với các cấu trúc bề mặt khớp xương bánh chè và xương đùi là mối quan tâm chính đối với các bác sĩ phẫu thuật sử dụng phương pháp phẫu thuật này, đặc biệt là phương pháp tiếp cận xuyên khớp.
Cho đến nay, chưa có bằng chứng lâm sàng thống kê nào về ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày bán duỗi.
Thời gian đăng: 23-10-2023
