Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè là một phương pháp phẫu thuật cải tiến để đặt đinh nội tủy xương chày ở tư thế gối bán duỗi. Có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có nhược điểm, khi thực hiện đặt đinh nội tủy xương chày qua phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè ở tư thế ngón cái vẹo. Một số bác sĩ phẫu thuật quen sử dụng phương pháp này để điều trị tất cả các trường hợp gãy xương chày ngoại trừ gãy xương ngoài khớp ở 1/3 trên của xương chày.
Các chỉ định cho SPN là:
1. Gãy vụn hoặc gãy từng đoạn thân xương chày. 2;
2. Gãy xương vùng hành xương xa của xương chày;
3. Gãy xương hông hoặc xương gối kèm theo hạn chế vận động gập từ trước (ví dụ: thoái hóa khớp hông hoặc dính khớp hông, viêm khớp gối) hoặc không có khả năng gập gối hoặc hông (ví dụ: trật khớp hông ra sau, gãy xương đùi cùng bên);
4. Gãy xương chày kết hợp với tổn thương da tại gân dưới xương bánh chè;
5. Gãy xương chày ở bệnh nhân có xương chày quá dài (đầu gần của xương chày thường khó quan sát dưới máy soi huỳnh quang khi chiều dài của xương chày vượt quá chiều dài của giá đỡ ba chân mà máy soi huỳnh quang có thể đi qua).
Ưu điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày ở tư thế gối bán duỗi để điều trị gãy thân xương chày giữa và gãy đầu dưới xương chày nằm ở sự đơn giản trong việc định vị lại và dễ dàng thực hiện soi huỳnh quang. Phương pháp này cho phép hỗ trợ tuyệt vời toàn bộ chiều dài xương chày và dễ dàng nắn chỉnh gãy xương theo mặt phẳng dọc mà không cần thao tác nắn chỉnh (Hình 1, 2). Điều này loại bỏ nhu cầu cần có trợ lý được đào tạo để hỗ trợ kỹ thuật đóng đinh nội tủy.
Hình 1: Tư thế điển hình cho kỹ thuật đóng đinh nội tủy theo đường tiếp cận dưới xương bánh chè: đầu gối ở tư thế gập trên giá đỡ ba chân có thể xuyên thấu bằng tia X. Tuy nhiên, tư thế này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng lệch trục của khối xương gãy và đòi hỏi các kỹ thuật nắn chỉnh bổ sung để giảm gãy xương.
Hình 2: Ngược lại, tư thế duỗi thẳng đầu gối trên tấm xốp giúp căn chỉnh khối xương gãy và thao tác tiếp theo dễ dàng hơn.
Kỹ thuật phẫu thuật
Bàn mổ/Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa trên giường soi huỳnh quang. Có thể thực hiện kéo giãn chi dưới, nhưng không bắt buộc. Bàn mổ mạch máu rất phù hợp cho phương pháp đóng đinh nội tủy xương chày qua đường trên xương bánh chè, nhưng không bắt buộc. Tuy nhiên, hầu hết các loại bàn cố định xương gãy hoặc giường soi huỳnh quang đều không được khuyến cáo sử dụng vì chúng không phù hợp với phương pháp đóng đinh nội tủy xương chày qua đường trên xương bánh chè.
Đệm lót đùi cùng bên giúp giữ chi dưới ở vị trí xoay ngoài. Sau đó, sử dụng một tấm xốp vô trùng để nâng chi bị ảnh hưởng lên trên phía đối diện để chụp X-quang tư thế sau bên, và tư thế gập hông và gối cũng hỗ trợ hướng dẫn vị trí đặt kim và đinh nội tủy. Góc gập gối tối ưu vẫn còn đang được tranh luận, với Beltran và cộng sự đề xuất góc gập gối 10° và Kubiak đề xuất góc gập gối 30°. Hầu hết các học giả đều đồng ý rằng góc gập gối trong phạm vi này là chấp nhận được.
Tuy nhiên, Eastman và cộng sự nhận thấy rằng khi góc gập gối tăng dần từ 10° đến 50°, tác dụng của mỏm xương sên lên sự xuyên thấu qua da của dụng cụ giảm đi. Do đó, góc gập gối lớn hơn sẽ giúp lựa chọn vị trí đưa đinh nội tủy chính xác và điều chỉnh các biến dạng góc trong mặt phẳng dọc.
Chụp X-quang huỳnh quang
Máy C-arm nên được đặt ở phía đối diện với chi bị ảnh hưởng trên bàn mổ, và nếu bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía đầu gối bị ảnh hưởng, màn hình nên được đặt ở phía đầu máy C-arm và gần đó. Điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ X quang dễ dàng quan sát màn hình, ngoại trừ khi cần đặt đinh nội tủy khóa đầu xa. Mặc dù không bắt buộc, các tác giả khuyến nghị nên di chuyển máy C-arm sang cùng phía và bác sĩ phẫu thuật sang phía đối diện khi cần đóng vít nội tủy khóa đầu trong. Ngoài ra, máy C-arm có thể được đặt ở phía bị ảnh hưởng trong khi bác sĩ phẫu thuật thực hiện thủ thuật ở phía đối diện (Hình 3). Đây là phương pháp được các tác giả sử dụng phổ biến nhất vì nó tránh được việc bác sĩ phẫu thuật phải chuyển từ phía trong sang phía ngoài khi đóng đinh nội tủy khóa đầu xa.
Hình 3: Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía đối diện với xương chày bị ảnh hưởng để có thể dễ dàng đóng vít khóa liên kết phía trong. Màn hình được đặt ở phía đối diện với bác sĩ phẫu thuật, ở đầu máy C-arm.
Tất cả các hình ảnh huỳnh quang theo hướng trước-sau và giữa-bên đều được thu thập mà không cần di chuyển chi bị ảnh hưởng. Điều này tránh được sự dịch chuyển của vị trí gãy xương đã được nắn chỉnh trước khi vết gãy được cố định hoàn toàn. Ngoài ra, hình ảnh toàn bộ chiều dài xương chày có thể được thu thập mà không cần nghiêng máy C-arm bằng phương pháp đã mô tả ở trên.
Đường rạch da Cả đường rạch hạn chế và đường rạch mở rộng thích hợp đều phù hợp. Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè qua da để đặt đinh nội tủy dựa trên việc sử dụng một đường rạch dài 3 cm để đưa đinh vào. Hầu hết các đường rạch phẫu thuật này đều theo chiều dọc, nhưng chúng cũng có thể theo chiều ngang, như khuyến cáo của Tiến sĩ Morandi, và đường rạch mở rộng được Tiến sĩ Tornetta và những người khác sử dụng được chỉ định cho bệnh nhân bị trật khớp xương bánh chè kết hợp, những người có đường tiếp cận chủ yếu ở phía trong hoặc phía ngoài xương bánh chè. Hình 4 cho thấy các đường rạch khác nhau.
Hình 4: Minh họa các phương pháp rạch mổ khác nhau. 1- Phương pháp rạch trên xương bánh chè qua dây chằng xương bánh chè; 2- Phương pháp rạch cạnh xương bánh chè; 3- Phương pháp rạch hạn chế phía trong qua dây chằng cạnh xương bánh chè; 4- Phương pháp rạch kéo dài phía trong qua dây chằng cạnh xương bánh chè; 5- Phương pháp rạch bên qua dây chằng cạnh xương bánh chè. Việc bộc lộ sâu đường rạch qua dây chằng cạnh xương bánh chè có thể được thực hiện qua khớp hoặc bên ngoài bao hoạt dịch khớp.
Tiếp xúc sâu
Phương pháp tiếp cận qua da vùng trên xương bánh chè chủ yếu được thực hiện bằng cách tách dọc gân cơ tứ đầu cho đến khi khoảng trống đủ rộng để đưa các dụng cụ như đinh nội tủy vào. Phương pháp tiếp cận qua dây chằng cạnh xương bánh chè, đi sát bên cơ tứ đầu, cũng có thể được chỉ định cho kỹ thuật đặt đinh nội tủy xương chày. Một kim trocar đầu tù và ống thông được cẩn thận đưa qua khớp xương bánh chè - xương đùi, một thủ thuật chủ yếu hướng dẫn điểm vào phía trước-trên của đinh nội tủy xương chày bằng cách sử dụng trocar xương đùi. Sau khi trocar được định vị chính xác, nó phải được cố định tại chỗ để tránh làm tổn thương sụn khớp gối.
Phương pháp rạch da xuyên dây chằng lớn có thể được sử dụng kết hợp với đường rạch da quanh xương bánh chè ở tư thế duỗi quá mức, theo hướng tiếp cận từ phía trong hoặc phía ngoài. Mặc dù một số bác sĩ phẫu thuật không giữ nguyên bao hoạt dịch trong quá trình phẫu thuật, Kubiak và cộng sự tin rằng bao hoạt dịch nên được giữ nguyên vẹn và các cấu trúc ngoài khớp cần được bộc lộ đầy đủ. Về mặt lý thuyết, điều này giúp bảo vệ khớp gối rất tốt và ngăn ngừa các tổn thương như nhiễm trùng khớp gối.
Phương pháp được mô tả ở trên cũng bao gồm việc trật khớp một phần xương bánh chè, giúp giảm áp lực tiếp xúc lên các bề mặt khớp ở một mức độ nhất định. Khi khó thực hiện đánh giá khớp chè đùi với khoang khớp nhỏ và thiết bị duỗi gối bị hạn chế đáng kể, các tác giả khuyến nghị có thể trật khớp một phần xương bánh chè bằng cách tách dây chằng. Mặt khác, đường rạch ngang giữa tránh được tổn thương các dây chằng nâng đỡ, nhưng khó có thể thực hiện thành công việc sửa chữa chấn thương khớp gối.
Điểm vào kim SPN giống với điểm vào của phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè. Chụp X-quang huỳnh quang phía trước và bên trong quá trình đưa kim vào đảm bảo điểm đưa kim vào là chính xác. Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo rằng kim dẫn hướng không bị đẩy quá sâu về phía sau vào xương chày gần. Nếu bị đẩy quá sâu về phía sau, cần phải định vị lại bằng cách sử dụng đinh chặn dưới sự hướng dẫn của chụp X-quang huỳnh quang mặt phẳng vành phía sau. Ngoài ra, Eastman và cộng sự tin rằng việc khoan chốt vào ở tư thế gối gập rõ rệt sẽ hỗ trợ việc định vị lại xương gãy sau đó ở tư thế duỗi quá mức.
Công cụ giảm thiểu
Các dụng cụ thực tiễn để nắn chỉnh bao gồm kẹp nắn chỉnh điểm với nhiều kích cỡ khác nhau, dụng cụ nâng xương đùi, thiết bị cố định ngoài và thiết bị cố định trong để cố định các mảnh vỡ nhỏ bằng một tấm vỏ xương duy nhất. Đinh chặn cũng có thể được sử dụng cho quá trình nắn chỉnh đã đề cập ở trên. Búa nắn chỉnh được sử dụng để điều chỉnh biến dạng góc nghiêng theo mặt phẳng dọc và biến dạng lệch ngang.
Cấy ghép
Nhiều nhà sản xuất dụng cụ cố định nội xương chỉnh hình đã phát triển các hệ thống hỗ trợ định vị để hướng dẫn việc đặt đinh nội tủy xương chày theo tiêu chuẩn. Hệ thống này bao gồm một tay định vị kéo dài, một thiết bị đo chiều dài đinh có hướng dẫn và một dụng cụ mở rộng tủy xương. Điều rất quan trọng là trocar và các đinh trocar cùn phải bảo vệ tốt đường vào của đinh nội tủy. Bác sĩ phẫu thuật phải xác nhận lại vị trí của ống thông để tránh gây tổn thương khớp chè đùi hoặc các cấu trúc quanh khớp do vị trí quá gần với dụng cụ dẫn hướng.
Ốc vít khóa
Bác sĩ phẫu thuật phải đảm bảo rằng số lượng vít khóa được cắm đủ để duy trì sự cố định đạt yêu cầu. Việc cố định các mảnh vỡ nhỏ (gần hoặc xa) được thực hiện bằng 3 hoặc nhiều vít khóa giữa các mảnh vỡ liền kề, hoặc chỉ bằng các vít góc cố định. Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè đối với kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày tương tự như phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè về kỹ thuật đóng vít. Vít khóa được đóng chính xác hơn dưới sự hướng dẫn của máy soi huỳnh quang.
Khâu vết thương
Hút dịch bằng ống bảo vệ ngoài phù hợp trong quá trình nong giãn sẽ loại bỏ các mảnh xương vụn. Tất cả các vết thương cần được rửa sạch kỹ lưỡng, đặc biệt là vùng phẫu thuật đầu gối. Sau đó, gân hoặc dây chằng cơ tứ đầu và đường khâu tại vị trí đứt được khâu lại, tiếp theo là khâu lớp hạ bì và da.
Tháo đinh nội tủy
Việc có thể lấy bỏ đinh nội tủy xương chày được đóng qua đường mổ trên xương bánh chè bằng một phương pháp phẫu thuật khác hay không vẫn còn gây tranh cãi. Phương pháp phổ biến nhất để lấy đinh nội tủy là đường mổ xuyên khớp trên xương bánh chè. Kỹ thuật này làm lộ đinh bằng cách khoan xuyên qua kênh đinh nội tủy trên xương bánh chè bằng mũi khoan rỗng 5,5 mm. Sau đó, dụng cụ lấy đinh được đóng xuyên qua kênh này, nhưng thao tác này có thể khó khăn. Đường mổ cạnh xương bánh chè và dưới xương bánh chè là những phương pháp thay thế để lấy đinh nội tủy.
Rủi ro: Các rủi ro phẫu thuật của phương pháp đặt đinh nội tủy xương chày qua đường trên xương bánh chè bao gồm tổn thương sụn xương bánh chè và xương sên, tổn thương các cấu trúc nội khớp khác, nhiễm trùng khớp và mảnh vụn nội khớp. Tuy nhiên, hiện chưa có nhiều báo cáo ca lâm sàng tương ứng. Bệnh nhân bị thoái hóa sụn sẽ dễ bị tổn thương sụn do tác động y tế hơn. Tổn thương các cấu trúc bề mặt khớp xương bánh chè và xương đùi là mối lo ngại lớn đối với các bác sĩ phẫu thuật sử dụng phương pháp này, đặc biệt là phương pháp xuyên khớp.
Cho đến nay, chưa có bằng chứng lâm sàng thống kê nào về ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày bán duỗi.
Thời gian đăng bài: 23 tháng 10 năm 2023
