Hiện nay, trong lâm sàng, người ta sử dụng nhiều hệ thống nẹp khóa giải phẫu khác nhau để cố định bên trong các vết gãy xương bán kính xa. Các phương pháp cố định bên trong này mang lại giải pháp tốt hơn cho một số loại gãy xương phức tạp, và ở một số khía cạnh, mở rộng chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp gãy xương bán kính xa không ổn định, đặc biệt là những trường hợp loãng xương. Giáo sư Jupiter từ Bệnh viện Đa khoa Massachusetts và các cộng sự đã công bố một loạt bài báo trên tạp chí JBJS về những phát hiện của họ về cố định bằng nẹp khóa đối với gãy xương bán kính xa và các kỹ thuật phẫu thuật liên quan. Bài báo này tập trung vào phương pháp phẫu thuật cố định gãy xương bán kính xa dựa trên cố định bên trong một khối xương gãy cụ thể.
Kỹ thuật phẫu thuật
Lý thuyết ba cột, dựa trên các đặc điểm cơ sinh học và giải phẫu của đầu xa xương trụ-xương quay, là cơ sở cho sự phát triển và ứng dụng lâm sàng của hệ thống tấm 2,4mm. Sự phân chia ba cột được thể hiện trong Hình 1.
Hình 1. Thuyết ba cột của xương quay trụ xa.
Cột bên là nửa bên của xương quay xa, bao gồm hố xương thuyền và củ xương quay, có chức năng nâng đỡ các xương cổ tay ở phía xương quay và là điểm xuất phát của một số dây chằng giúp ổn định cổ tay.
Cột giữa là nửa trong của xương quay xa và bao gồm hố nguyệt (liên quan đến xương nguyệt) và khuyết hình chữ S (liên quan đến xương trụ xa) trên bề mặt khớp. Khi chịu tải bình thường, tải trọng từ hố nguyệt được truyền đến xương quay thông qua hố nguyệt. Cột bên trụ, bao gồm xương trụ xa, sụn sợi tam giác và khớp trụ-quay dưới, chịu tải trọng từ các xương cổ tay trụ cũng như từ khớp trụ-quay dưới và có tác dụng ổn định.
Thủ thuật được thực hiện dưới gây tê đám rối thần kinh cánh tay và chụp X-quang C-arm trong quá trình phẫu thuật là rất cần thiết. Thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch được sử dụng ít nhất 30 phút trước khi bắt đầu thủ thuật và garô khí nén được sử dụng để giảm chảy máu.
Cố định tấm lòng bàn tay
Đối với hầu hết các trường hợp gãy xương, có thể sử dụng phương pháp tiếp cận từ phía lòng bàn tay để quan sát khoảng trống giữa cơ gấp cổ tay quay và động mạch quay. Sau khi xác định và kéo giãn cơ gấp cổ tay quay dài, bề mặt sâu của cơ sấp tròn sẽ được quan sát và phần tách rời hình chữ "L" được nâng lên. Trong các trường hợp gãy xương phức tạp hơn, gân cơ cánh tay quay có thể được giải phóng thêm để tạo điều kiện thuận lợi cho việc nắn chỉnh xương gãy.
Một kim Kirschner được cắm vào khớp cổ tay quay, giúp xác định giới hạn xa nhất của xương quay. Nếu có một khối gãy nhỏ ở rìa khớp, một tấm thép 2,4mm có thể được đặt lên rìa khớp xa của xương quay để cố định. Nói cách khác, một khối gãy nhỏ trên bề mặt khớp của xương nguyệt có thể được đỡ bằng một tấm thép hình chữ "L" hoặc "T" 2,4mm, như thể hiện trong Hình 2.
Đối với các trường hợp gãy xương ngoài khớp di lệch ra phía mu bàn tay, cần lưu ý những điểm sau. Thứ nhất, điều quan trọng là phải tạm thời nắn chỉnh lại vị trí gãy để đảm bảo không có mô mềm nào bị kẹt trong đầu xương gãy. Thứ hai, ở những bệnh nhân không bị loãng xương, có thể nắn chỉnh xương gãy với sự hỗ trợ của nẹp: trước tiên, đặt một vít khóa ở đầu xa của nẹp giải phẫu lòng bàn tay, cố định nẹp vào đoạn xương gãy di lệch ở phía xa, sau đó nắn chỉnh đoạn xương gãy ở phía xa và phía gần với sự hỗ trợ của nẹp, và cuối cùng, đặt thêm các vít khác ở phía gần.
HÌNH 3 Gãy xương ngoài khớp của xương quay xa bị di lệch về phía mu bàn tay được nắn chỉnh và cố định thông qua đường mổ phía lòng bàn tay. HÌNH 3-A Sau khi hoàn tất việc bộc lộ qua cơ gấp cổ tay quay và động mạch quay, một đinh Kirschner trơn được đặt vào khớp cổ tay quay. Hình 3-B Thao tác trên vỏ xương đốt bàn tay bị di lệch để nắn chỉnh lại vị trí.
Hình 3-C và Hình 3-DA cho thấy một chốt Kirschner trơn được đặt từ thân xuyên tâm qua đường gãy để cố định tạm thời đầu gãy.
Hình 3-E: Việc quan sát rõ ràng trường phẫu thuật được thực hiện bằng cách sử dụng dụng cụ banh vết mổ trước khi đặt tấm nẹp. Hình 3-F: Hàng vít khóa phía xa được đặt gần xương dưới sụn ở cuối nếp gấp phía xa.
Hình 3-G: Nên sử dụng chụp X-quang huỳnh quang để xác nhận vị trí của tấm nẹp và các vít ở đầu xa. Hình 3-H: Phần gần của tấm nẹp lý tưởng nhất nên có một khoảng hở (góc 10 độ) so với thân xương để có thể cố định tấm nẹp vào thân xương nhằm tái tạo lại khối gãy ở đầu xa. Hình 3-I: Siết chặt vít ở đầu gần để thiết lập lại độ nghiêng về phía lòng bàn tay của vết gãy ở đầu xa. Tháo đinh Kirschner trước khi vít được siết chặt hoàn toàn.
Hình 3-J và 3-K là hình ảnh chụp X-quang trong quá trình phẫu thuật xác nhận rằng vết gãy cuối cùng đã được nắn chỉnh về đúng vị trí giải phẫu và các vít cố định tấm nẹp đã được đặt đúng chỗ.
Cố định bằng tấm đỡ mặt lưng: Phương pháp phẫu thuật để bộc lộ mặt lưng của xương quay xa chủ yếu phụ thuộc vào loại gãy xương, và trong trường hợp gãy xương có hai hoặc nhiều mảnh vỡ trong khớp, mục tiêu điều trị chủ yếu là cố định cả cột quay và cột giữa cùng một lúc. Trong quá trình phẫu thuật, các dải nâng đỡ gân duỗi phải được rạch theo hai cách chính: theo chiều dọc ở khoang gân duỗi thứ 2 và thứ 3, với việc bóc tách dưới màng xương đến khoang gân duỗi thứ 4 và kéo giãn gân tương ứng; hoặc rạch dải nâng đỡ thứ hai giữa khoang gân duỗi thứ 4 và thứ 5 để bộc lộ hai cột riêng biệt (Hình 4).
Vết gãy được nắn chỉnh và cố định tạm thời bằng đinh Kirschner không ren, và chụp X-quang để xác định xem vết gãy đã được di lệch tốt hay chưa. Tiếp theo, mặt lưng xương trụ (cột giữa) của xương quay được cố định bằng nẹp chữ "L" hoặc "T" 2,4 mm. Nẹp xương trụ mặt lưng được tạo hình để đảm bảo vừa khít với mặt lưng xương trụ của xương quay xa. Các nẹp cũng có thể được đặt càng gần mặt lưng của xương nguyệt xa càng tốt, vì các rãnh tương ứng ở mặt dưới của mỗi nẹp cho phép uốn cong và tạo hình các nẹp mà không làm hỏng ren trong các lỗ vít (Hình 5).
Việc cố định tấm cột xương quay tương đối đơn giản, vì bề mặt xương giữa khoang duỗi thứ nhất và thứ hai tương đối phẳng và có thể được cố định ở vị trí này bằng một tấm có hình dạng phù hợp. Nếu đinh Kirschner được đặt ở phần xa nhất của củ xương quay, đầu xa của tấm cột xương quay có một rãnh tương ứng với đinh Kirschner, không gây cản trở vị trí của tấm và giữ cho vết gãy ở đúng vị trí (Hình 6).
Hình 4. Bộc lộ bề mặt lưng của xương quay xa. Dây chằng nâng đỡ được mở ra từ khoang gian cốt duỗi thứ 3 và gân cơ duỗi ngón chân cái dài được kéo sang một bên.
Hình 5. Để cố định mặt lưng của bề mặt khớp xương nguyệt, thường sử dụng nẹp hình chữ "T" hoặc "L" ở mặt lưng (Hình 5-A và Hình 5-B). Sau khi nẹp ở mặt lưng trên bề mặt khớp xương nguyệt được cố định, nẹp cột xương quay được cố định tiếp (Hình 5-C đến 5-F). Hai nẹp được đặt ở góc 70 độ so với nhau để tăng cường độ ổn định của cố định bên trong.
Hình 6. Tấm cột xuyên tâm được tạo hình và đặt đúng vị trí trong cột xuyên tâm, lưu ý phần khuyết ở cuối tấm, giúp tấm tránh được việc cố định tạm thời bằng chốt Kirschner mà không ảnh hưởng đến vị trí của tấm.
Khái niệm quan trọng
Chỉ định cố định xương đốt ngón tay bằng nẹp
Gãy xương đốt bàn tay trong khớp (gãy xương Barton)
Gãy xương ngoài khớp di lệch (gãy xương Colles và Smith). Có thể đạt được sự cố định vững chắc bằng nẹp vít ngay cả khi có loãng xương.
Gãy xương bề mặt khớp xương đốt ngón tay và xương nguyệt bị di lệch
Chỉ định cố định bằng nẹp lưng
Chấn thương dây chằng liên khớp cổ tay
Gãy xương bề mặt khớp nguyệt lưng di lệch
Gãy trật khớp cổ tay quay do tổn thương mô mềm ở mặt lưng
Chống chỉ định đối với phương pháp cố định bằng nẹp lòng bàn tay
Loãng xương nặng gây ra những hạn chế đáng kể về chức năng.
Gãy xương trật khớp cổ tay quay mu bàn tay
Sự hiện diện của nhiều bệnh lý đồng mắc.
Chống chỉ định đối với phương pháp cố định bằng nẹp lưng
Nhiều bệnh lý đồng mắc
Gãy xương không di lệch
Những sai lầm dễ mắc phải trong việc cố định tấm đỡ lòng bàn tay
Vị trí của tấm nẹp rất quan trọng vì nó không chỉ nâng đỡ khối xương gãy mà việc đặt đúng vị trí còn ngăn không cho vít khóa đầu xa xâm nhập vào khớp cổ tay quay. Chụp X-quang cẩn thận trong quá trình phẫu thuật, chiếu theo cùng hướng với độ nghiêng của xương quay đầu xa, cho phép hình dung chính xác bề mặt khớp ở phía xương quay của xương quay đầu xa, điều này cũng có thể được hình dung chính xác hơn bằng cách đặt các vít phía xương trụ trước trong quá trình phẫu thuật.
Việc bắt vít xuyên qua vỏ xương lưng có nguy cơ gây tổn thương gân duỗi và dẫn đến đứt gân. Vít khóa hoạt động khác với vít thông thường, và không cần thiết phải bắt vít xuyên qua vỏ xương lưng.
Những sai lầm dễ mắc phải khi cố định tấm xương lưng
Luôn có nguy cơ vít xuyên vào khớp cổ tay quay, và tương tự như phương pháp đã mô tả ở trên liên quan đến tấm lòng bàn tay, cần phải chụp ảnh xiên để xác định xem vị trí vít đã chắc chắn chưa.
Nếu việc cố định cột xương quay được thực hiện trước, các vít ở củ xương quay sẽ ảnh hưởng đến việc đánh giá quá trình cố định bề mặt khớp của xương nguyệt sau đó.
Các vít ở đầu xa không được vặn chặt hoàn toàn vào lỗ vít có thể gây kích ứng gân hoặc thậm chí gây đứt gân.
Thời gian đăng bài: 28/12/2023
