Hiện nay, có nhiều hệ thống nẹp khóa giải phẫu khác nhau được sử dụng trong cố định nội bộ gãy xương đầu xa xương quay tại phòng khám. Các nẹp khóa nội bộ này cung cấp giải pháp tốt hơn cho một số loại gãy xương phức tạp, và ở một mức độ nào đó mở rộng chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp gãy xương đầu xa xương quay không ổn định, đặc biệt là những trường hợp loãng xương. Giáo sư Jupiter từ Bệnh viện Đa khoa Massachusetts và các cộng sự đã công bố một loạt bài báo trên JBJS về những phát hiện của họ về nẹp khóa cố định gãy xương đầu xa xương quay và các kỹ thuật phẫu thuật liên quan. Bài viết này tập trung vào phương pháp phẫu thuật cố định gãy xương đầu xa xương quay dựa trên việc cố định nội bộ một khối gãy xương cụ thể.
Kỹ thuật phẫu thuật
Lý thuyết ba cột, dựa trên các đặc điểm sinh cơ học và giải phẫu của xương trụ xa, là cơ sở cho sự phát triển và ứng dụng lâm sàng của hệ thống nẹp 2,4 mm. Sự phân chia ba cột được thể hiện trong Hình 1.
Hình 1. Lý thuyết ba cột của bán kính trụ xa.
Cột bên là nửa bên của xương quay xa, bao gồm hố thuyền và củ xương quay, hỗ trợ xương cổ tay ở phía xương quay và là nguồn gốc của một số dây chằng giúp ổn định cổ tay.
Cột giữa là nửa trong của xương quay xa, bao gồm hố nguyệt (liên kết với xương nguyệt) và khía sigmoid (liên kết với xương trụ xa) trên bề mặt khớp. Bình thường, chịu tải trọng từ hố nguyệt được truyền đến xương quay qua hố nguyệt. Cột ngoài trụ, bao gồm xương trụ xa, sụn sợi tam giác và khớp trụ-quay dưới, chịu tải trọng từ xương cổ tay trụ cũng như từ khớp trụ-quay dưới và có tác dụng ổn định.
Quy trình này được thực hiện dưới gây tê đám rối thần kinh cánh tay và chụp X-quang C-arm trong khi phẫu thuật là điều cần thiết. Kháng sinh đường tĩnh mạch được tiêm ít nhất 30 phút trước khi bắt đầu thủ thuật và sử dụng garo khí nén để cầm máu.
Cố định tấm lòng bàn tay
Đối với hầu hết các trường hợp gãy xương, có thể sử dụng phương pháp tiếp cận lòng bàn tay để quan sát khoảng giữa cơ gấp cổ tay quay và động mạch quay. Sau khi xác định và kéo cơ gấp cổ tay quay dài, bề mặt sâu của cơ sấp tròn sẽ được quan sát và khoảng cách hình chữ "L" sẽ được nâng lên. Trong các trường hợp gãy xương phức tạp hơn, gân cơ cánh tay quay có thể được giải phóng thêm để tạo điều kiện cho việc nắn xương.
Chốt Kirschner được đưa vào khớp cổ tay quay, giúp xác định giới hạn xa nhất của xương quay. Nếu có một khối gãy nhỏ ở rìa khớp, có thể đặt một tấm thép 2,4 mm ở lòng bàn tay lên rìa khớp xa của xương quay để cố định. Nói cách khác, một khối gãy nhỏ trên bề mặt khớp của xương nguyệt có thể được đỡ bằng một tấm thép hình chữ "L" hoặc "T" 2,4 mm, như minh họa trong Hình 2.
Đối với các gãy xương ngoài khớp bị lệch về phía lưng, cần lưu ý những điểm sau. Thứ nhất, điều quan trọng là phải tạm thời đặt lại vị trí gãy xương để đảm bảo không có mô mềm nào bị kẹt ở đầu gãy. Thứ hai, ở những bệnh nhân không bị loãng xương, có thể nắn xương gãy với sự hỗ trợ của nẹp: đầu tiên, một vít khóa được đặt ở đầu xa của nẹp giải phẫu lòng bàn tay, được cố định vào đoạn gãy xương xa bị lệch, sau đó nắn lại các đoạn gãy xương xa và gần với sự hỗ trợ của nẹp, và cuối cùng, các vít khác được đặt ở đầu gần.
HÌNH 3 Gãy xương ngoài khớp ở xương quay xa bị lệch về phía mu được nắn chỉnh và cố định bằng phương pháp tiếp cận lòng bàn tay. HÌNH 3-A Sau khi hoàn tất việc bộc lộ xương qua cơ gấp cổ tay quay và động mạch quay, một đinh Kirschner trơn được đặt vào khớp cổ tay quay. Hình 3-B Nắn chỉnh vỏ xương bàn tay bị lệch để đặt lại vị trí ban đầu.
Hình 3-C và Hình 3-DA chốt Kirschner trơn được đặt từ thân xương xuyên qua đường gãy để cố định tạm thời đầu gãy.
Hình 3-E Có thể quan sát đầy đủ vùng phẫu thuật bằng cách sử dụng dụng cụ kéo trước khi đặt nẹp. HÌNH 3-F Hàng vít khóa xa được đặt gần xương dưới sụn ở cuối nếp gấp xa.
Hình 3-G Nên sử dụng X-quang huỳnh quang để xác nhận vị trí của nẹp và các vít ở đầu xa. Hình 3-H Phần gần của nẹp lý tưởng nhất nên có một khoảng hở (góc 10 độ) so với thân xương để có thể cố định nẹp vào thân xương nhằm đặt lại khối gãy xa. Hình 3-I Siết chặt vít ở đầu gần để thiết lập lại độ nghiêng lòng bàn tay của vết gãy xa. Tháo chốt Kirschner trước khi vít được siết chặt hoàn toàn.
Hình 3-J và 3-K Hình ảnh chụp X-quang trong khi phẫu thuật xác nhận rằng vết gãy cuối cùng đã được định vị lại về mặt giải phẫu và các vít nẹp đã được đặt đúng vị trí.
Cố định đĩa mu. Phương pháp phẫu thuật để bộc lộ mặt mu của xương quay xa phụ thuộc chủ yếu vào loại gãy xương, và trong trường hợp gãy xương có hai hoặc nhiều mảnh gãy trong khớp, mục tiêu điều trị chủ yếu là cố định đồng thời cả cột quay và cột trong. Trong khi phẫu thuật, cần rạch các dải hỗ trợ duỗi theo hai cách chính: rạch dọc theo khoang duỗi thứ 2 và thứ 3, bóc tách dưới màng xương đến khoang duỗi thứ 4 và kéo gân tương ứng; hoặc rạch một dải hỗ trợ thứ hai giữa khoang duỗi thứ 4 và thứ 5 để bộc lộ hai cột riêng biệt (Hình 4).
Vết gãy được nắn chỉnh và cố định tạm thời bằng đinh Kirschner không ren, và chụp X-quang để xác định vị trí gãy đã di lệch tốt. Tiếp theo, mặt lưng trụ (cột giữa) của xương quay được cố định bằng một tấm "L" hoặc "T" dày 2,4 mm. Tấm lưng trụ được định hình để đảm bảo vừa khít với mặt lưng trụ của xương quay xa. Các tấm cũng có thể được đặt càng gần mặt lưng của xương nguyệt xa càng tốt, vì các rãnh tương ứng ở mặt dưới của mỗi tấm cho phép uốn cong và định hình các tấm mà không làm hỏng ren trong các lỗ vít (Hình 5).
Việc cố định tấm trụ xương quay tương đối đơn giản, vì bề mặt xương giữa khoang duỗi thứ nhất và thứ hai tương đối phẳng và có thể được cố định ở vị trí này bằng một tấm có hình dạng phù hợp. Nếu chốt Kirschner được đặt ở phần xa nhất của củ xương quay, đầu xa của tấm trụ xương quay sẽ có một rãnh tương ứng với chốt Kirschner, không ảnh hưởng đến vị trí của tấm và giữ cố định chỗ gãy (Hình 6).
Hình 4. Phơi bày mặt lưng của xương quay xa. Dải hỗ trợ được mở từ khoang liên cốt cơ duỗi thứ 3 và gân cơ duỗi ngón cái dài được kéo lại.
Hình 5. Để cố định mặt lưng của bề mặt khớp xương nguyệt, tấm lưng hình chữ "T" hoặc "L" thường được tạo hình (Hình 5-A và Hình 5-B). Sau khi tấm lưng trên bề mặt khớp xương nguyệt được cố định, tấm trụ xương quay cũng được cố định (Hình 5-C đến 5-F). Hai tấm được đặt nghiêng một góc 70 độ với nhau để cải thiện độ ổn định của cố định bên trong.
Hình 6. Tấm cột xuyên tâm được định hình đúng cách và đặt vào cột xuyên tâm, lưu ý khía ở cuối tấm, cho phép tấm tránh được chốt Kirschner cố định tạm thời mà không ảnh hưởng đến vị trí của tấm.
Các khái niệm quan trọng
Chỉ định cố định xương bàn tay
Gãy xương khớp xương bàn tay di lệch (gãy Barton)
Gãy xương ngoài khớp di lệch (gãy Colles và Smith). Có thể cố định ổn định bằng nẹp vít ngay cả khi bị loãng xương.
Gãy bề mặt khớp xương bán nguyệt bàn tay di lệch
Chỉ định cố định đĩa lưng
Với chấn thương dây chằng giữa các ngón tay
Gãy bề mặt khớp bán nguyệt lưng di lệch
Trật khớp cổ tay quay do trượt về phía lưng
Chống chỉ định cố định đĩa lòng bàn tay
Loãng xương nghiêm trọng với những hạn chế chức năng đáng kể
Trật khớp xương quay ở mu bàn tay
Sự hiện diện của nhiều bệnh lý đi kèm
Chống chỉ định cố định đĩa lưng
Nhiều bệnh lý đi kèm
Gãy xương không di lệch
Những sai lầm dễ mắc phải khi cố định đĩa lòng bàn tay
Vị trí của nẹp rất quan trọng vì nẹp không chỉ nâng đỡ khối gãy mà vị trí đặt đúng còn ngăn ngừa vít khóa xa xâm nhập vào khớp cổ tay quay. Phim chụp X-quang trong khi phẫu thuật cẩn thận, được chiếu theo cùng hướng với độ nghiêng quay của xương quay xa, cho phép hình ảnh hóa chính xác bề mặt khớp của mặt quay xa xương quay, cũng có thể được hình ảnh hóa chính xác hơn bằng cách đặt vít trụ trước trong quá trình phẫu thuật.
Việc vặn vít vào vỏ não sau có nguy cơ kích thích gân duỗi và gây đứt gân. Vít khóa hoạt động khác với vít thông thường, và không nhất thiết phải vặn vít vào vỏ não sau.
Những sai lầm dễ mắc phải khi cố định đĩa lưng
Luôn có nguy cơ vít xuyên vào khớp cổ tay quay và tương tự như cách tiếp cận được mô tả ở trên liên quan đến đĩa lòng bàn tay, phải thực hiện một cú đánh xiên để xác định xem vị trí vít đã an toàn hay chưa.
Nếu cố định cột xương quay trước, các vít ở củ xương quay sẽ ảnh hưởng đến việc đánh giá quá trình cố định tiếp theo của quá trình tái tạo bề mặt khớp xương bán nguyệt.
Các vít xa không được vặn chặt hoàn toàn vào lỗ vít có thể làm gân bị kích thích hoặc thậm chí gây đứt gân.
Thời gian đăng: 28-12-2023
