Tình trạng liền xương thuyền xảy ra ở khoảng 5-15% các trường hợp gãy xương thuyền cấp tính, trong đó hoại tử xương thuyền xảy ra ở khoảng 3%. Các yếu tố nguy cơ gây liền xương thuyền bao gồm chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót, đường gãy gần, di lệch lớn hơn 1 mm và gãy xương kèm mất vững cổ tay. Nếu không được điều trị, tình trạng không liền xương sụn thuyền thường liên quan đến viêm khớp do chấn thương, còn được gọi là tình trạng không liền xương sụn thuyền kèm thoái hóa khớp.
Ghép xương có hoặc không có vạt mạch máu có thể được sử dụng để điều trị tình trạng không liền xương sụn xương thuyền. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị hoại tử xương ở cực gần của xương thuyền, kết quả ghép xương không có đầu mạch máu không đạt yêu cầu và tỷ lệ lành xương chỉ đạt 40%-67%. Ngược lại, tỷ lệ lành xương của ghép xương có vạt mạch máu có thể cao tới 88%-91%. Các vạt xương mạch máu chính trong thực hành lâm sàng bao gồm vạt xương quay xa có đầu 1,2-ICSRA, ghép xương + cấy ghép bó mạch máu, vạt xương quay lòng bàn tay, vạt xương chậu tự do có đầu mạch máu và vạt xương lồi cầu đùi trong (MFC VBG), v.v. Kết quả ghép xương có đầu mạch máu là đạt yêu cầu. VBG MFC tự do đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị gãy xương thuyền có xẹp xương bàn tay và VBG MFC sử dụng nhánh khớp của động mạch gối xuống làm nhánh dinh dưỡng chính. So với các vạt khác, vạt MFC VBG cung cấp hỗ trợ cấu trúc đầy đủ để phục hồi hình dạng bình thường của xương thuyền, đặc biệt là trong trường hợp gãy xương thuyền kèm theo biến dạng cong lưng (Hình 1). Trong điều trị hoại tử xương thuyền kèm theo xẹp cổ tay tiến triển, vạt xương quay xa gắn 1,2-ICSRA được báo cáo có tỷ lệ lành xương chỉ 40%, trong khi vạt MFC VBG có tỷ lệ lành xương lên đến 100%.
Hình 1. Gãy xương thuyền với biến dạng "cong lưng", CT cho thấy khối gãy giữa các xương thuyền ở góc khoảng 90°.
Chuẩn bị trước phẫu thuật
Sau khi khám lâm sàng cổ tay bị ảnh hưởng, cần thực hiện các xét nghiệm hình ảnh để đánh giá mức độ xẹp cổ tay. Chụp X-quang thường quy hữu ích để xác nhận vị trí gãy, mức độ di lệch và sự hiện diện của tình trạng tiêu xương hoặc xơ cứng ở đầu gãy. Hình ảnh chụp trước sau được sử dụng để đánh giá tình trạng xẹp cổ tay, mất ổn định mu cổ tay (DISI) bằng cách sử dụng tỷ lệ chiều cao cổ tay đã sửa đổi (chiều cao/chiều rộng) ≤1,52 hoặc góc bán nguyệt quay lớn hơn 15°. Chụp MRI hoặc CT có thể giúp chẩn đoán tình trạng lệch xương thuyền hoặc hoại tử xương. Chụp X-quang nghiêng hoặc CT cắt lớp chéo xương thuyền với góc thuyền >45° gợi ý tình trạng xương thuyền ngắn lại, được gọi là "biến dạng cong lưng". MRI T1, T2 tín hiệu thấp gợi ý tình trạng hoại tử xương thuyền, nhưng MRI không có ý nghĩa rõ ràng trong việc xác định quá trình lành xương gãy.
Chỉ định và chống chỉ định:
Không liền xương sụn xương thuyền với biến dạng cong lưng và DISI; MRI cho thấy hoại tử thiếu máu cục bộ của xương thuyền, nới lỏng garo trong khi phẫu thuật và quan sát thấy đầu gãy của xương thuyền vẫn là xương cứng màu trắng; ghép xương chêm ban đầu hoặc cố định bằng vít không thành công đòi hỏi phải ghép xương cấu trúc VGB lớn (＞1cm3). phát hiện thoái hóa khớp cổ tay quay trước hoặc trong khi phẫu thuật; nếu đã xảy ra liền xương thuyền đáng kể với thoái hóa khớp xẹp, thì có thể cần phải cắt dây thần kinh cổ tay, cắt xương thuyền, cố định tứ giác, cắt xương cổ tay gần, cố định toàn bộ cổ tay, v.v.; liền xương thuyền, hoại tử gần, nhưng có hình thái xương thuyền bình thường (ví dụ, gãy xương thuyền không di lệch với nguồn cung cấp máu kém cho cực gần); ngắn lại đoạn liền xương thuyền mà không hoại tử xương. (1,2-ICSRA có thể được sử dụng thay thế cho vạt xương quay xa).
Giải phẫu ứng dụng
MFC VBG được cung cấp bởi một số mạch nuôi dưỡng gian cốt nhỏ (trung bình 30, 20-50), với nguồn cung cấp máu dồi dào nhất ở phía sau dưới lồi cầu xương đùi trong (trung bình 6,4), tiếp theo là phía trước trên (trung bình 4,9) (Hình 2). Các mạch nuôi dưỡng này chủ yếu được cung cấp bởi động mạch gối xuống (DGA) và/hoặc động mạch gối trong trên (SMGA), là một nhánh của động mạch đùi nông, cũng tạo ra các nhánh thần kinh khớp, cơ da và/hoặc hiển. DGA bắt nguồn từ động mạch đùi nông gần với phần lồi trong của mắt cá trong, hoặc ở khoảng cách 13,7 cm gần bề mặt khớp (10,5-17,5 cm), và độ ổn định của nhánh là 89% ở các mẫu vật trên xác chết (Hình 3). DGA bắt nguồn từ động mạch đùi nông ở vị trí 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) gần khe mắt cá trong hoặc gần bề mặt khớp, với mẫu vật tử thi cho thấy độ ổn định phân nhánh 100% và đường kính khoảng 0,78 mm. Do đó, cả DGA và SMGA đều được chấp nhận, mặc dù DGA phù hợp hơn với xương chày do chiều dài và đường kính của mạch máu.
Hình 2. Phân bố bốn phần tư các mạch nuôi dưỡng MFC dọc theo đường ngang giữa cơ bán gân và dây chằng bên trong A, đường chuyển lớn B, đường cực trên xương bánh chè C, đường sụn chêm trước D.
Hình 3. Giải phẫu mạch máu MFC: (A) Các nhánh ngoài xương và giải phẫu mạch máu nuôi dưỡng MFC, (B) Khoảng cách từ nguồn gốc mạch máu đến đường khớp
Tiếp cận phẫu thuật
Bệnh nhân được gây mê toàn thân ở tư thế nằm ngửa, với chi bị ảnh hưởng được đặt trên bàn phẫu thuật tay. Thông thường, vạt xương hiến tặng được lấy từ lồi cầu xương đùi trong cùng bên, để bệnh nhân có thể di chuyển bằng nạng sau phẫu thuật. Cũng có thể chọn đầu gối đối diện nếu có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó ở cùng bên đầu gối. Đầu gối được gấp và hông được xoay ra ngoài, và garô được áp dụng cho cả chi trên và chi dưới. Phương pháp phẫu thuật là phương pháp Russe mở rộng, với đường rạch bắt đầu cách ống cổ tay ngang 8 cm về phía gần và kéo dài về phía xa từ mép quay của gân cơ gấp cổ tay quay, sau đó gấp lại tại ống cổ tay ngang về phía gốc ngón cái, kết thúc ở mức chuyển lớn. Bao gân của gân cơ dài quay được rạch và gân được kéo về phía trụ, sau đó xương thuyền được bộc lộ bằng cách rạch mạnh dọc theo dây chằng bán nguyệt quay và đầu xương thuyền quay, đồng thời cẩn thận tách các mô mềm ngoại vi của xương thuyền để tiếp tục bộc lộ xương thuyền (Hình 4). Xác nhận vùng không liền, chất lượng sụn khớp và mức độ thiếu máu cục bộ của xương thuyền. Sau khi nới lỏng garo, quan sát cực gần của xương thuyền xem có chảy máu chấm hay không để xác định xem có hoại tử do thiếu máu cục bộ hay không. Nếu hoại tử xương thuyền không liên quan đến viêm khớp cổ tay quay hoặc liên đốt tay, có thể sử dụng MFC VGB.
Hình 4. Phương pháp phẫu thuật xương thuyền: (A) Đường rạch bắt đầu cách đường hầm ngang cổ tay 8 cm về phía gần và kéo dài mép xương quay của gân cơ gấp cổ tay quay đến phần xa của đường rạch, gấp về phía gốc ngón cái tại đường hầm ngang cổ tay. (B) Rạch bao gân của gân cơ dài quay và kéo gân về phía trụ, để lộ xương thuyền bằng cách tách dọc theo dây chằng lưỡi liềm quay và dây chằng đầu xương thuyền quay. (C) Xác định vùng đứt gãy xương thuyền.
Rạch một đường dài 15-20 cm gần khớp gối, dọc theo bờ sau của cơ đùi trong, và kéo cơ về phía trước để lộ mạch máu nuôi dưỡng xương đùi (MFC) (Hình 5). Mạch máu nuôi dưỡng xương đùi thường được cung cấp bởi các nhánh khớp của động mạch đùi ngoài (DGA) và động mạch đùi trong (SMGA), thường lấy nhánh khớp lớn hơn của động mạch đùi ngoài (DGA) và tĩnh mạch đi kèm tương ứng. Cuống mạch được giải phóng ở phía gần, chú ý bảo vệ màng xương và các mạch nuôi dưỡng trên bề mặt xương.
Hình 5. Đường tiếp cận phẫu thuật tới MFC: (A) Rạch một đường dài 15-20 cm ở phía gần dọc theo bờ sau của cơ đùi trong từ đường khớp gối. (B) Cơ được kéo về phía trước để lộ nguồn cung cấp máu cho MFC.
Chuẩn bị xương thuyền
Biến dạng DISI xương thuyền phải được sửa chữa và vùng ghép xương sụn xương phải được chuẩn bị trước khi cấy ghép bằng cách uốn cong cổ tay dưới màn huỳnh quang để khôi phục góc bán nguyệt quay bình thường (Hình 6). Một chốt Kirschner dài 0,0625 foot (khoảng 1,5 mm) được khoan qua da từ mu bàn tay đến xương bàn tay để cố định khớp bán nguyệt quay và khe hở xương thuyền được bộc lộ khi cổ tay được duỗi thẳng. Khoảng gãy được làm sạch mô mềm và tiếp tục mở rộng bằng một thanh nẹp. Một cưa qua lại nhỏ được sử dụng để làm phẳng xương và đảm bảo rằng vạt cấy ghép giống một cấu trúc hình chữ nhật hơn là một cái nêm, đòi hỏi phải xử lý khe hở xương thuyền với khe hở rộng hơn ở phía lòng bàn tay so với phía mu bàn tay. Sau khi mở khe hở, khuyết tật được đo theo ba chiều để xác định mức độ ghép xương, thường dài 10-12 mm ở tất cả các mặt của mảnh ghép.
Hình 6. Chỉnh sửa biến dạng cong về phía sau của xương thuyền, bằng cách gập cổ tay dưới màn huỳnh quang để khôi phục sự thẳng hàng giữa xương quay và xương trăng. Một đinh Kirschner dài 0,0625 foot (khoảng 1,5 mm) được khoan xuyên da từ mu bàn tay đến xương bàn tay để cố định khớp quay, bộc lộ khe hở xương thuyền và khôi phục chiều cao bình thường của xương thuyền khi cổ tay được duỗi thẳng, với kích thước của khe hở sẽ dự đoán kích thước của vạt cần được chặn lại.
Phẫu thuật cắt xương
Chọn vùng mạch máu của lồi cầu xương đùi trong làm vùng lấy xương, và vùng lấy xương được đánh dấu đầy đủ. Cẩn thận không làm tổn thương dây chằng bên trong. Rạch màng xương, và dùng cưa qua lại cắt một vạt xương hình chữ nhật có kích thước phù hợp với vạt mong muốn, đồng thời cắt một khối xương thứ hai ở góc 45° dọc theo một bên để đảm bảo vạt được toàn vẹn (Hình 7). 7). Cần cẩn thận không để màng xương, xương vỏ và xương xốp của vạt tách rời. Tháo garô chi dưới để quan sát dòng máu chảy qua vạt, và giải phóng cuống mạch máu ở phía gần ít nhất 6 cm để tạo điều kiện cho việc nối mạch sau đó. Nếu cần, có thể tiếp tục đưa một lượng nhỏ xương xốp vào trong lồi cầu xương đùi. Lỗ khuyết lồi cầu xương đùi được lấp đầy bằng vật liệu ghép xương thay thế, sau đó dẫn lưu và khâu kín vết mổ từng lớp.
Hình 7. Tháo vạt xương MFC. (A) Đánh dấu vùng cắt xương đủ để lấp đầy khoang xương thuyền, rạch màng xương và cắt vạt xương hình chữ nhật có kích thước phù hợp với vạt mong muốn bằng cưa lọng. (B) Cắt một mảnh xương thứ hai dọc theo một bên ở góc 45° để đảm bảo vạt được toàn vẹn.
Cấy ghép và cố định vạt
Vạt xương được cắt tỉa theo hình dạng phù hợp, cẩn thận không chèn ép cuống mạch máu hoặc làm rách màng xương. Vạt được cấy ghép nhẹ nhàng vào vùng khuyết xương thuyền, tránh va đập, và cố định bằng vít rỗng. Cần thận trọng để đảm bảo rằng bờ gan tay của khối xương cấy ghép ngang bằng với bờ gan tay của xương thuyền hoặc hơi lõm xuống để tránh va chạm. Chụp X-quang huỳnh quang được thực hiện để xác nhận hình thái xương thuyền, đường lực và vị trí vít. Nối động mạch vạt mạch máu với động mạch quay theo chiều từ đầu này sang bên kia và nối đầu tĩnh mạch với tĩnh mạch đồng hành của động mạch quay theo chiều từ đầu này sang đầu kia (Hình 8). Bao khớp được sửa chữa, nhưng tránh cuống mạch máu.
Hình 8. Cấy ghép vạt xương, cố định và nối mạch. Vạt xương được cấy ghép nhẹ nhàng vào vùng khuyết xương thuyền và cố định bằng vít rỗng xương thuyền hoặc đinh Kirschner. Cần chú ý sao cho bờ xương bàn tay của khối xương cấy ghép ngang bằng với bờ xương bàn tay của xương thuyền hoặc hơi lõm xuống để tránh chèn ép. Việc nối động mạch vạt mạch máu với động mạch quay được thực hiện theo chiều dọc, và đầu tĩnh mạch với tĩnh mạch đồng hành của động mạch quay được thực hiện theo chiều dọc.
Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Aspirin uống 325 mg mỗi ngày (trong 1 tháng), được phép chịu trọng lượng sau phẫu thuật của chi bị ảnh hưởng, phanh đầu gối có thể làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân, tùy thuộc vào khả năng di chuyển của bệnh nhân vào đúng thời điểm. Hỗ trợ đối bên của một nạng duy nhất có thể làm giảm đau, nhưng không cần thiết phải hỗ trợ nạng trong thời gian dài. Các mũi khâu được tháo ra 2 tuần sau phẫu thuật và bó bột Muenster hoặc bó bột tay dài đến ngón cái được giữ nguyên trong 3 tuần. Sau đó, bó bột tay ngắn đến ngón cái được sử dụng cho đến khi vết gãy lành. Chụp X-quang sau mỗi 3-6 tuần và xác nhận vết gãy lành bằng CT. Sau đó, các hoạt động gập và duỗi chủ động và thụ động nên được bắt đầu dần dần, và cường độ và tần suất tập thể dục nên được tăng dần.
Biến chứng lớn
Các biến chứng chính của khớp gối bao gồm đau khớp gối hoặc tổn thương dây thần kinh. Đau khớp gối chủ yếu xảy ra trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật, và không phát hiện thấy mất cảm giác hoặc u thần kinh gây đau do tổn thương dây thần kinh hiển. Các biến chứng chính của cổ tay bao gồm không liền xương, đau, cứng khớp, yếu cơ, thoái hóa khớp tiến triển ở xương quay cổ tay hoặc xương gian đốt tay, và nguy cơ cốt hóa dị vị màng xương cũng đã được báo cáo.
Ghép xương mạch lồi cầu xương đùi trong miễn phí cho các trường hợp không liền xương thuyền có hoại tử vô mạch cực gần và sụp cổ tay
Thời gian đăng: 28-05-2024
