Biến dạng khớp xương thuyền xảy ra ở khoảng 5-15% các trường hợp gãy xương thuyền cấp tính, trong đó hoại tử xương thuyền xảy ra ở khoảng 3%. Các yếu tố nguy cơ gây biến dạng khớp xương thuyền bao gồm chẩn đoán chậm trễ hoặc bỏ sót, vị trí gãy xương gần khớp, di lệch lớn hơn 1 mm và gãy xương kèm theo mất ổn định khớp cổ tay. Nếu không được điều trị, tình trạng không liền xương sụn xương thuyền thường liên quan đến viêm khớp do chấn thương, còn được gọi là không liền xương sụn xương thuyền kèm theo thoái hóa khớp dạng sụp đổ.
Ghép xương có hoặc không có vạt mạch máu có thể được sử dụng để điều trị tình trạng không liền xương sụn xương thuyền. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân bị hoại tử xương ở cực gần của xương thuyền, kết quả ghép xương không có đầu mạch máu không đạt yêu cầu, và tỷ lệ liền xương chỉ đạt 40%-67%. Ngược lại, tỷ lệ liền xương của ghép xương có vạt mạch máu có thể cao tới 88%-91%. Các vạt xương mạch máu chính được sử dụng trong thực tiễn lâm sàng bao gồm vạt xương quay xa có đầu 1,2-ICSRA, ghép xương + cấy ghép bó mạch máu, vạt xương quay lòng bàn tay, vạt xương chậu tự do có đầu mạch máu, và vạt xương lồi cầu đùi trong (MFC VBG), v.v. Kết quả ghép xương có đầu mạch máu khá tốt. Vạt MFC VBG tự do đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị gãy xương thuyền kèm sụp xương bàn tay, và MFC VBG sử dụng nhánh khớp của động mạch gối xuống làm nhánh dinh dưỡng chính. So với các vạt khác, vạt MFC VBG cung cấp đủ hỗ trợ cấu trúc để phục hồi hình dạng bình thường của xương thuyền, đặc biệt là trong trường hợp gãy xương sụn thuyền kèm biến dạng cong lưng (Hình 1). Trong điều trị hoại tử xương sụn thuyền kèm sụp đổ khớp cổ tay tiến triển, vạt xương quay xa có đầu 1,2-ICSRA được báo cáo chỉ có tỷ lệ liền xương là 40%, trong khi vạt MFC VBG có tỷ lệ liền xương là 100%.
Hình 1. Gãy xương thuyền với biến dạng "cong ra sau", ảnh CT cho thấy khối xương gãy nằm giữa hai xương thuyền ở góc khoảng 90°.
Chuẩn bị trước phẫu thuật
Sau khi khám thực thể cổ tay bị ảnh hưởng, cần thực hiện các xét nghiệm hình ảnh để đánh giá mức độ sụp đổ của cổ tay. Chụp X-quang thông thường hữu ích để xác định vị trí gãy xương, mức độ di lệch và sự hiện diện của tiêu xương hoặc xơ cứng đầu xương bị gãy. Hình ảnh chụp từ phía sau ra phía trước được sử dụng để đánh giá tình trạng sụp đổ của cổ tay, mất ổn định mặt lưng của cổ tay (DISI) bằng cách sử dụng tỷ lệ chiều cao cổ tay (chiều cao/chiều rộng) đã được điều chỉnh là ≤1,52 hoặc góc quay-nguyệt lớn hơn 15°. Chụp MRI hoặc CT có thể giúp chẩn đoán lệch trục xương thuyền hoặc hoại tử xương. Chụp X-quang nghiêng hoặc chụp CT mặt phẳng dọc xiên của xương thuyền với góc xương thuyền >45° cho thấy sự ngắn lại của xương thuyền, được gọi là "biến dạng cong lưng". Tín hiệu thấp T1, T2 trên MRI cho thấy hoại tử xương thuyền, nhưng MRI không có ý nghĩa rõ ràng trong việc xác định sự lành lại của vết gãy.
Chỉ định và chống chỉ định:
Tình trạng không liền xương sụn xương thuyền kèm biến dạng cong lưng và DISI; MRI cho thấy hoại tử thiếu máu cục bộ xương thuyền, nới lỏng garô trong phẫu thuật và quan sát thấy đầu xương thuyền bị gãy vẫn là xương xơ cứng màu trắng; thất bại của phương pháp ghép xương chêm ban đầu hoặc cố định nội bằng vít đòi hỏi phải ghép xương cấu trúc VGB lớn (>1cm3). Các phát hiện trước hoặc trong phẫu thuật về thoái hóa khớp cổ tay quay; nếu xảy ra biến dạng xương thuyền đáng kể kèm theo thoái hóa khớp sụp đổ, thì có thể cần phải cắt bỏ dây thần kinh cổ tay, cắt xương thuyền, hợp nhất tứ giác, cắt xương cổ tay gần, hợp nhất toàn bộ xương cổ tay, v.v.; biến dạng xương thuyền, hoại tử gần, nhưng hình thái xương thuyền bình thường (ví dụ: gãy xương thuyền không di lệch với nguồn cung cấp máu kém đến cực gần); rút ngắn biến dạng xương thuyền không kèm hoại tử xương. (1,2-ICSRA có thể được sử dụng thay thế cho vạt xương quay xa).
Giải phẫu ứng dụng
Mạch máu MFC VBG được cung cấp bởi một số mạch máu nhỏ thuộc nguyên bào nuôi liên cốt (trung bình 30, 20-50), với nguồn cung cấp máu dồi dào nhất nằm ở phía sau dưới mỏm lồi cầu đùi trong (trung bình 6,4), tiếp theo là phía trước trên (trung bình 4,9) (Hình 2). Các mạch máu nguyên bào nuôi này chủ yếu được cung cấp bởi động mạch gối xuống (DGA) và/hoặc động mạch gối trong trên (SMGA), là một nhánh của động mạch đùi nông, cũng tạo ra các nhánh thần kinh khớp, cơ bì và/hoặc thần kinh hiển. Động mạch DGA bắt nguồn từ động mạch đùi nông ở vị trí gần mỏm lồi cầu trong của mắt cá trong, hoặc ở khoảng cách 13,7 cm gần bề mặt khớp (10,5-17,5 cm), và độ ổn định của sự phân nhánh là 89% ở các mẫu xác (Hình 3). Động mạch DGA bắt nguồn từ động mạch đùi nông ở vị trí cách khe mắt cá trong hoặc mặt khớp 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) về phía gần, với mẫu xác cho thấy độ ổn định phân nhánh 100% và đường kính khoảng 0,78 mm. Do đó, cả động mạch DGA và SMGA đều có thể chấp nhận được, mặc dù động mạch DGA phù hợp hơn với xương chày vì chiều dài và đường kính của mạch máu.
Hình 2. Phân bố bốn góc phần tư của các mạch máu nguyên bào nuôi MFC dọc theo đường ngang giữa cơ bán gân và dây chằng bên trong A, đường mấu chuyển lớn B, đường cực trên của xương bánh chè C, đường sụn chêm trước D.
Hình 3. Giải phẫu mạch máu MFC: (A) Các nhánh ngoài xương và giải phẫu mạch máu nguyên bào nuôi MFC, (B) Khoảng cách từ điểm xuất phát mạch máu đến đường khớp.
Đường tiếp cận phẫu thuật
Bệnh nhân được gây mê toàn thân và đặt ở tư thế nằm ngửa, chi bị ảnh hưởng được đặt trên bàn phẫu thuật bàn tay. Thông thường, mảnh xương ghép được lấy từ lồi cầu xương đùi trong cùng bên, để bệnh nhân có thể di chuyển bằng nạng sau phẫu thuật. Có thể chọn khớp gối đối bên nếu có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó ở cùng bên khớp gối. Khớp gối được gập lại và khớp hông được xoay ngoài, đồng thời garô được đặt ở cả hai chi trên và chi dưới. Phương pháp phẫu thuật là phương pháp Russe mở rộng, với đường rạch bắt đầu cách ống cổ tay ngang 8 cm về phía gần và kéo dài về phía xa từ mép xương quay của gân cơ gấp cổ tay quay, sau đó gấp lại tại ống cổ tay ngang về phía gốc ngón cái, kết thúc ở mức mấu chuyển lớn. Vỏ gân của gân cơ duỗi ngón tay cái hướng tâm được rạch và gân được kéo về phía xương trụ, xương thuyền được bộc lộ bằng cách mổ tách cẩn thận dọc theo dây chằng xương nguyệt hướng tâm và dây chằng đầu xương thuyền hướng tâm, đồng thời tách các mô mềm ngoại vi của xương thuyền để bộc lộ thêm xương thuyền (Hình 4). Xác nhận vùng không liền xương, chất lượng sụn khớp và mức độ thiếu máu cục bộ của xương thuyền. Sau khi nới lỏng garô, quan sát cực gần của xương thuyền để tìm chảy máu li ti nhằm xác định xem có hoại tử thiếu máu cục bộ hay không. Nếu hoại tử xương thuyền không liên quan đến viêm khớp cổ tay hướng tâm hoặc viêm khớp giữa các khớp cổ tay, có thể sử dụng MFC VGB.
Hình 4. Đường mổ xương thuyền: (A) Đường rạch bắt đầu cách ống cổ tay ngang 8 cm về phía gần và kéo dài mép xương quay của gân cơ gấp cổ tay quay đến phần xa của đường rạch, phần này được gấp về phía gốc ngón cái tại ống cổ tay ngang. (B) Rạch bao gân của gân cơ dài quay và kéo gân về phía xương trụ, và xương thuyền được bộc lộ bằng cách bóc tách sắc bén dọc theo dây chằng xương nguyệt quay và dây chằng đầu xương thuyền quay. (C) Xác định vùng gián đoạn xương thuyền.
Một vết rạch dài 15-20 cm được thực hiện ở phía gần khớp gối dọc theo bờ sau của cơ đùi trong, và cơ được kéo về phía trước để lộ nguồn cung cấp máu cho cơ đùi trong (Hình 5). Nguồn cung cấp máu cho cơ đùi trong thường được cung cấp bởi các nhánh khớp của động mạch đùi ngoài (DGA) và động mạch đùi trong (SMGA), thường lấy nhánh khớp lớn hơn của DGA và tĩnh mạch đi kèm tương ứng. Cuống mạch được giải phóng ở phía gần, cần cẩn thận để bảo vệ màng xương và các mạch máu nuôi dưỡng trên bề mặt xương.
Hình 5. Đường tiếp cận phẫu thuật đến động mạch đùi trong (MFC): (A) Rạch một đường dài 15-20 cm ở phía gần dọc theo bờ sau của cơ đùi trong từ đường khớp gối. (B) Kéo cơ về phía trước để lộ nguồn cung cấp máu cho động mạch đùi trong (MFC).
Chuẩn bị xương thuyền
Biến dạng DISI xương thuyền phải được chỉnh sửa và vùng ghép xương sụn phải được chuẩn bị trước khi cấy ghép bằng cách gập cổ tay dưới hướng dẫn huỳnh quang để khôi phục góc quay - nguyệt bình thường (Hình 6). Một đinh Kirschner 0,0625 foot (khoảng 1,5 mm) được khoan xuyên da từ mu bàn tay đến xương đốt ngón tay để cố định khớp quay - nguyệt, và khe hở liền xương thuyền được bộc lộ khi cổ tay được duỗi thẳng. Khoang gãy được làm sạch mô mềm và được mở rộng thêm bằng dụng cụ mở rộng tấm. Một cưa nhỏ được sử dụng để làm phẳng xương và đảm bảo rằng vạt cấy ghép giống cấu trúc hình chữ nhật hơn là hình nêm, điều này đòi hỏi khe hở xương thuyền phải được xử lý với khe hở rộng hơn ở phía lòng bàn tay so với phía mu bàn tay. Sau khi mở rộng khe hở, khuyết tật được đo theo ba chiều để xác định phạm vi của mảnh ghép xương, thường dài 10-12 mm ở tất cả các mặt của mảnh ghép.
Hình 6. Điều chỉnh biến dạng cong ra sau của xương thuyền, bằng cách gập cổ tay dưới hướng dẫn huỳnh quang để khôi phục sự thẳng hàng bình thường giữa xương quay và xương nguyệt. Một đinh Kirschner 0,0625 foot (khoảng 1,5 mm) được khoan xuyên da từ mặt lưng đến xương đốt ngón tay để cố định khớp quay-nguyệt, làm lộ khe hở liền xương sai lệch của xương thuyền và khôi phục chiều cao bình thường của xương thuyền khi cổ tay được duỗi thẳng, với kích thước của khe hở dự đoán kích thước của vạt cần được cắt bỏ.
Phẫu thuật cắt xương
Vùng mạch máu nuôi dưỡng của lồi cầu xương đùi trong được chọn làm vùng lấy xương, và vùng lấy xương được đánh dấu rõ ràng. Cần cẩn thận để không làm tổn thương dây chằng bên trong. Màng xương được rạch, và một mảnh xương hình chữ nhật có kích thước phù hợp với mảnh ghép mong muốn được cắt bằng cưa lọng, với một khối xương thứ hai được cắt ở góc 45° dọc theo một bên để đảm bảo tính toàn vẹn của mảnh ghép (Hình 7). Cần cẩn thận để không làm tách rời màng xương, xương vỏ và xương xốp của mảnh ghép. Cần nới lỏng garô ở chi dưới để quan sát dòng máu chảy qua mảnh ghép, và cuống mạch máu cần được giải phóng về phía gần ít nhất 6 cm để cho phép nối mạch máu sau đó. Nếu cần, một lượng nhỏ xương xốp có thể được giữ lại bên trong lồi cầu xương đùi. Khuyết tật lồi cầu xương đùi được lấp đầy bằng chất thay thế ghép xương, và vết mổ được dẫn lưu và khâu kín từng lớp.
Hình 7. Phẫu thuật cắt bỏ mảnh xương MFC. (A) Vùng cắt xương đủ để lấp đầy khoang xương thuyền được đánh dấu, màng xương được rạch, và một mảnh xương hình chữ nhật có kích thước phù hợp với mảnh xương mong muốn được cắt bằng cưa lọng. (B) Một mảnh xương thứ hai được cắt dọc theo một bên ở góc 45° để đảm bảo tính toàn vẹn của mảnh xương.
Cấy ghép và cố định vạt da
Mảnh xương được cắt tỉa theo hình dạng thích hợp, cẩn thận không làm chèn ép cuống mạch máu hoặc làm bong màng xương. Mảnh xương được cấy ghép nhẹ nhàng vào vùng khuyết xương thuyền, tránh va đập, và cố định bằng vít rỗng chuyên dụng cho xương thuyền. Cần chú ý đảm bảo rằng mép lòng bàn tay của khối xương được cấy ghép nằm ngang bằng với mép lòng bàn tay của xương thuyền hoặc hơi lõm xuống để tránh chèn ép. Chụp X-quang huỳnh quang được thực hiện để xác nhận hình thái xương thuyền, đường lực và vị trí vít. Nối động mạch của mảnh xương với động mạch quay theo kiểu nối bên và đầu tĩnh mạch với tĩnh mạch đi kèm của động mạch quay theo kiểu nối đầu (Hình 8). Bao khớp được sửa chữa, nhưng cuống mạch máu được bảo toàn.
Hình 8. Cấy ghép, cố định và nối mạch máu vạt xương. Vạt xương được cấy ghép nhẹ nhàng vào vùng khuyết xương thuyền và cố định bằng vít rỗng chuyên dụng cho xương thuyền hoặc đinh Kirschner. Cần chú ý sao cho mép xương bàn tay của khối xương được cấy ghép nằm ngang bằng với mép xương bàn tay của xương thuyền hoặc hơi lõm xuống để tránh chèn ép. Nối động mạch của vạt mạch máu với động mạch quay được thực hiện theo kiểu nối đầu-đầu, và đầu tĩnh mạch với tĩnh mạch đi kèm của động mạch quay cũng được thực hiện theo kiểu nối đầu-đầu.
Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Uống aspirin 325 mg mỗi ngày (trong 1 tháng), sau phẫu thuật được phép tì đè lên chi bị ảnh hưởng, tập gập gối có thể giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân, tùy thuộc vào khả năng vận động của bệnh nhân vào đúng thời điểm. Việc dùng nạng hỗ trợ ở chân đối diện có thể giảm đau, nhưng không cần thiết phải dùng nạng lâu dài. Chỉ khâu được tháo sau 2 tuần phẫu thuật và bó bột Muenster hoặc bó bột từ cánh tay dài đến ngón cái được giữ nguyên trong 3 tuần. Sau đó, sử dụng bó bột ngắn từ cánh tay đến ngón cái cho đến khi xương lành. Chụp X-quang định kỳ 3-6 tuần một lần, và việc lành xương được xác nhận bằng chụp CT. Sau đó, nên bắt đầu các hoạt động gập và duỗi chủ động và thụ động một cách từ từ, và cường độ cũng như tần suất tập luyện nên được tăng dần.
Biến chứng nghiêm trọng
Các biến chứng chính ở khớp gối bao gồm đau khớp gối hoặc tổn thương thần kinh. Đau khớp gối chủ yếu xảy ra trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật, và không phát hiện mất cảm giác hoặc u thần kinh gây đau do tổn thương thần kinh hiển. Các biến chứng chính ở cổ tay bao gồm không liền xương khó điều trị, đau, cứng khớp, yếu cơ, thoái hóa khớp tiến triển ở xương quay cổ tay hoặc xương gian cổ tay, và nguy cơ vôi hóa lạc chỗ màng xương cũng đã được báo cáo.
Ghép xương có mạch máu từ lồi cầu xương đùi trong để điều trị tình trạng không liền xương thuyền kèm hoại tử vô mạch cực gần và sụp khớp cổ tay.
Thời gian đăng bài: 28 tháng 5 năm 2024
