Tổn thương xương thuyền xảy ra ở khoảng 5-15% trong tất cả các trường hợp gãy xương thuyền cấp tính, với hoại tử xương thuyền xảy ra ở khoảng 3%. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lệch xương thuyền bao gồm chẩn đoán bị bỏ sót hoặc chậm trễ, gần đường gãy, di lệch lớn hơn 1 mm và gãy xương cổ tay không vững. Nếu không được điều trị, tình trạng không liền xương sụn xương thuyền thường liên quan đến chứng viêm khớp do chấn thương, còn được gọi là tình trạng không liền xương sụn thuyền với tình trạng viêm xương khớp thoái hóa.
Ghép xương có hoặc không có vạt mạch máu có thể được sử dụng để điều trị tình trạng không liền xương sụn xương thuyền. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị hoại tử cực gần xương thuyền, kết quả ghép xương không có đầu mạch là không đạt yêu cầu, tỷ lệ liền xương chỉ 40% -67%. Ngược lại, tỷ lệ lành vết thương của ghép xương có vạt mạch máu có thể lên tới 88%-91%. Các vạt xương có mạch máu chính trong thực hành lâm sàng bao gồm vạt bán kính xa có đầu 1,2-ICSRA, ghép xương + cấy ghép bó mạch, vạt bán kính lòng bàn tay, vạt xương chậu tự do có đầu được mạch máu, và vạt xương lồi cầu trong xương đùi (MFC VBG), v.v... Kết quả ghép xương bằng đầu có mạch máu rất khả quan. MFC VBG tự do đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị gãy xương thuyền kèm xẹp xương bàn tay, và MFC VBG sử dụng nhánh khớp của động mạch xuống đầu gối làm nhánh dinh dưỡng chính. So với các loại vạt khác, MFC VBG cung cấp sự hỗ trợ cấu trúc đầy đủ để khôi phục lại hình dạng bình thường của xương thuyền, đặc biệt trong trường hợp thoái hóa xương thuyền do gãy xương thuyền với biến dạng cong lưng (Hình 1). Trong điều trị hoại tử xương sụn xương thuyền với tình trạng xẹp cổ tay tiến triển, vạt bán kính xa có đầu 1,2-ICSRA được báo cáo là có tỷ lệ liền xương chỉ 40%, trong khi MFC VBG có tỷ lệ liền xương là 100%.
Hình 1. Gãy xương thuyền với biến dạng "vòm ra sau", CT cho thấy khối gãy giữa các xương thuyền ở một góc khoảng 90°.
Chuẩn bị trước phẫu thuật
Sau khi khám thực thể cổ tay bị ảnh hưởng, các nghiên cứu hình ảnh phải được thực hiện để đánh giá mức độ xẹp cổ tay. Chụp X quang thường quy rất hữu ích để xác nhận vị trí gãy xương, mức độ dịch chuyển và sự hiện diện của sự tái hấp thu hoặc xơ cứng ở đầu gãy. Hình ảnh phía sau phía trước được sử dụng để đánh giá tình trạng xẹp cổ tay, mất ổn định mặt lưng của cổ tay (DISI) bằng cách sử dụng tỷ lệ chiều cao cổ tay được sửa đổi (chiều cao/chiều rộng) ≤1,52 hoặc góc nguyệt hướng tâm lớn hơn 15°. MRI hoặc CT có thể giúp chẩn đoán tình trạng lệch lạc của xương thuyền hoặc hoại tử xương. Chụp X quang nghiêng hoặc CT dọc xiên của xương thuyền có góc thuyền >45° gợi ý sự ngắn lại của xương thuyền, được gọi là "biến dạng cong lưng". MRI T1, T2 tín hiệu thấp gợi ý hoại tử xương thuyền, nhưng MRI thì có không có ý nghĩa rõ ràng trong việc xác định sự lành vết gãy.
Chỉ định và chống chỉ định:
Không liền xương sụn sụn với biến dạng lưng cong và DISI; Chụp MRI cho thấy hoại tử xương thuyền do thiếu máu cục bộ, dây garô bị lỏng trong khi phẫu thuật và quan sát thấy vết gãy gãy ở đầu xương thuyền vẫn là xương xơ cứng màu trắng; sự thất bại của việc ghép xương nêm ban đầu hoặc cố định bên trong bằng vít đòi hỏi phải ghép xương cấu trúc VGB lớn (>1cm3). phát hiện trước phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật về viêm xương khớp của khớp cổ tay hướng tâm; nếu đã xảy ra tình trạng lệch khớp xương thuyền đáng kể kèm theo tình trạng thoái hóa xương khớp, thì có thể cần phải cắt dây thần kinh cổ tay, cắt xương thuyền, hợp nhất tứ giác, cắt xương cổ tay gần, hợp nhất toàn bộ cổ tay, v.v.; rối loạn xương thuyền, hoại tử đầu gần, nhưng có hình thái xương thuyền bình thường (ví dụ, gãy xương thuyền không di lệch với lượng máu cung cấp đến cực gần kém); rút ngắn malunion tàu thuyền mà không bị hoại tử xương. (1,2-ICSRA có thể được sử dụng thay thế cho vạt bán kính xa).
Giải phẫu ứng dụng
MFC VBG được cung cấp bởi một số mạch nguyên bào nuôi nhỏ xen kẽ (trung bình 30, 20-50), với nguồn cung cấp máu dồi dào nhất nằm ở phía sau dưới lồi cầu xương đùi trong (trung bình 6,4), tiếp theo là phía trước trên (trung bình 4,9) ( Hình 2). Các mạch máu nguyên bào nuôi này chủ yếu được cấp máu bởi động mạch gối xuống (DGA) và/hoặc động mạch gối trong trên (SMGA), là một nhánh của động mạch đùi nông cũng tạo ra các nhánh thần kinh khớp, cơ da và/hoặc hiển. . DGA có nguồn gốc từ động mạch đùi nông ở gần điểm lồi trong của mắt cá trong, hoặc ở khoảng cách 13,7 cm về phía gần bề mặt khớp (10,5-17,5 cm), và độ ổn định của phân nhánh là 89% trong các mẫu tử thi (Hình 3). DGA bắt nguồn từ động mạch đùi nông ở 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) gần vết nứt mắt cá trong hoặc gần bề mặt khớp, với mẫu tử thi cho thấy độ ổn định phân nhánh 100% và đường kính khoảng 0,78 mm. Do đó, DGA hoặc SMGA đều được chấp nhận, mặc dù DGA hoặc SMGA phù hợp hơn với xương chày do chiều dài và đường kính của mạch.
Hình 2. Sự phân bố bốn góc phần tư của các mạch máu nuôi MFC dọc theo đường nằm ngang giữa cơ bán gân và dây chằng bên trong A, đường của mấu chuyển lớn B, đường cực trên của xương bánh chè C, đường sụn chêm trước D.
Hình 3. Giải phẫu mạch máu MFC: (A) Các nhánh ngoài xương và giải phẫu mạch máu nguyên bào nuôi MFC, (B) Khoảng cách từ nguồn gốc mạch máu đến đường khớp
Tiếp cận phẫu thuật
Bệnh nhân được gây mê toàn thân ở tư thế nằm ngửa, với chi bị ảnh hưởng được đặt trên bàn phẫu thuật tay. Thông thường, vạt xương của người hiến được lấy từ lồi cầu xương đùi trong cùng bên để bệnh nhân có thể di chuyển bằng nạng sau phẫu thuật. Đầu gối đối bên cũng có thể được lựa chọn nếu có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó ở cùng một bên đầu gối. Đầu gối gập lại và hông xoay ra ngoài, dây ga-rô được áp vào cả chi trên và chi dưới. Phương pháp phẫu thuật là phương pháp Russe mở rộng, với vết rạch bắt đầu 8 cm ở đoạn gần ống cổ tay ngang và kéo dài ra xa từ mép quay của gân cơ gấp quay quay carpi radialis, sau đó gấp ở đường hầm cổ tay ngang về phía gốc ngón tay cái. , kết thúc ở cấp độ trochanter lớn hơn. Bao gân của gân dọc quay được rạch và gân được kéo theo chiều trụ, và xương thuyền được bộc lộ bằng cách bóc tách sắc nét dọc theo dây chằng đầu xương quay và xương quay, với sự tách biệt cẩn thận của các mô mềm ngoại vi của xương thuyền để cho phép xương thuyền lộ rõ hơn (Hình 4). Xác nhận vùng không liền xương, chất lượng sụn khớp và mức độ thiếu máu cục bộ của xương thuyền. Sau khi nới lỏng dây garô, quan sát đầu gần của xương thuyền xem có chảy máu dạng chấm để xác định xem có hoại tử do thiếu máu cục bộ hay không. Nếu hoại tử xương thuyền không liên quan đến viêm khớp cổ tay quay hoặc khớp cổ tay, có thể sử dụng MFC VGB.
Hình 4. Phương pháp phẫu thuật thông thuyền: (A) Đường rạch bắt đầu cách 8 cm ở đoạn gần ống cổ tay ngang và kéo dài mép quay của gân cơ gấp quay quay carpi radialis đến phần xa của vết mổ, được gấp về phía gốc ngón tay cái ở đường hầm cổ tay ngang. (B) Bao gân của gân dọc quay được rạch và gân được kéo theo chiều trụ, và xương thuyền được bộc lộ bằng cách bóc tách sắc nét dọc theo dây chằng đầu xương quay và xương quay. (C) Xác định khu vực gián đoạn xương thuyền.
Một vết rạch dài 15-20 cm được thực hiện ở gần đường khớp gối dọc theo bờ sau của cơ đùi trong, và cơ được rút về phía trước để lộ nguồn cung cấp máu MFC (Hình 5). Nguồn cung cấp máu MFC thường được cung cấp bởi các nhánh khớp của DGA và SMGA, thường lấy nhánh khớp lớn hơn của DGA và tĩnh mạch đi kèm tương ứng. Cuống mạch máu được giải phóng ở phần gần, chú ý bảo vệ màng xương và các mạch máu nuôi dưỡng trên bề mặt xương.
Hình 5. Phẫu thuật tiếp cận MFC: (A) Một vết rạch dài 15-20 cm được thực hiện dọc theo bờ sau của cơ đùi trong tính từ đường khớp gối. (B) Cơ được rút về phía trước để lộ nguồn cung cấp máu MFC.。
Chuẩn bị xương thuyền
Biến dạng DISI ở xương thuyền phải được điều chỉnh và khu vực ghép xương sụn được chuẩn bị trước khi cấy ghép bằng cách uốn cong cổ tay dưới phương pháp soi huỳnh quang để khôi phục góc nguyệt quay bình thường (Hình 6). Một chốt Kirschner dài 0,0625 foot (khoảng 1,5 mm) được khoan qua da từ mặt lưng đến xương bàn tay để cố định khớp nguyệt quay, và khe malunion xương thuyền lộ ra khi duỗi thẳng cổ tay. Khoảng gãy đã được làm sạch mô mềm và được mở rộng thêm bằng một tấm trải. Một máy cưa chuyển động qua lại nhỏ được sử dụng để làm phẳng xương và đảm bảo rằng vạt cấy ghép trông giống cấu trúc hình chữ nhật hơn là hình nêm, điều này đòi hỏi phải xử lý khe hở xương thuyền bằng khe hở rộng hơn ở phía lòng bàn tay so với ở mặt lưng. Sau khi mở khe hở, khiếm khuyết được đo theo ba chiều để xác định mức độ của mảnh ghép, thường có chiều dài 10-12 mm ở tất cả các mặt của mảnh ghép.
Hình 6. Chỉnh sửa biến dạng cong lưng của xương thuyền, với sự uốn cong huỳnh quang của cổ tay để khôi phục lại sự liên kết xuyên tâm-mặt trăng bình thường. Một chốt Kirschner dài 0,0625 feet (khoảng 1,5 mm) được khoan qua da từ mặt lưng đến xương bàn ngón tay để cố định khớp nguyệt quay, làm lộ ra khe malunion xương thuyền và phục hồi chiều cao bình thường của xương thuyền khi cổ tay được duỗi thẳng, với kích thước bằng khoảng cách dự đoán kích thước của nắp sẽ cần được chặn.
Cắt xương
Vùng có mạch máu của lồi cầu xương đùi trong được chọn làm vùng lấy xương và vùng lấy xương được đánh dấu đầy đủ. Cẩn thận để không làm tổn thương dây chằng bên trong. Màng xương được rạch và một vạt xương hình chữ nhật có kích thước phù hợp với vạt mong muốn được cắt bằng cưa chuyển động, với khối xương thứ hai được cắt ở góc 45° dọc theo một bên để đảm bảo tính toàn vẹn của vạt (Hình 7). 7). Cần chú ý không tách rời màng xương, xương vỏ và xương xốp của vạt. Dây garô chi dưới nên được thả ra để quan sát lưu lượng máu qua vạt, và cuống mạch máu phải được giải phóng ở khoảng cách gần ít nhất 6 cm để cho phép nối mạch máu tiếp theo. Nếu cần thiết, một lượng nhỏ xương hủy có thể được giữ lại trong lồi cầu xương đùi. Khiếm khuyết ống bao xương đùi được lấp đầy bằng vật liệu ghép xương thay thế, vết mổ được dẫn lưu và đóng lại từng lớp.
Hình 7. Tháo vạt xương MFC. (A) Vùng phẫu thuật cắt xương đủ để lấp đầy khoảng trống xương thuyền được đánh dấu, màng xương được rạch và một vạt xương hình chữ nhật có kích thước phù hợp với vạt mong muốn được cắt bằng cưa chuyển động qua lại. (B) Mảnh xương thứ hai được cắt dọc theo một bên ở góc 45° để đảm bảo tính nguyên vẹn của vạt.
Cấy và cố định vạt
Vạt xương được cắt tỉa theo hình dạng thích hợp, chú ý không đè lên cuống mạch máu hoặc làm bong màng xương. Vạt được cấy nhẹ nhàng vào vùng khiếm khuyết xương thuyền, tránh va chạm và cố định bằng vít xương thuyền rỗng. Cần cẩn thận để đảm bảo rằng rìa lòng bàn tay của khối xương cấy ghép ngang bằng với rìa lòng bàn tay của xương thuyền hoặc nó hơi bị ấn xuống để tránh va chạm. Nội soi huỳnh quang được thực hiện để xác nhận hình thái xương thuyền, đường lực và vị trí vít. Nối động mạch vành mạch máu với động mạch quay từ đầu đến cuối và đầu tĩnh mạch với tĩnh mạch đồng hành của động mạch quay từ đầu đến cuối (Hình 8). Bao khớp được sửa chữa nhưng cuống mạch bị tránh.
Hình 8. Ghép, cố định vạt xương và nối mạch máu. Vạt xương được cấy ghép nhẹ nhàng vào vùng khiếm khuyết xương thuyền và được cố định bằng vít rỗng hoặc ghim Kirschner. Cần chú ý sao cho rìa xương bàn tay của khối xương cấy ghép ngang bằng với rìa xương bàn tay hoặc hơi lõm xuống để tránh va chạm. Việc nối động mạch vành với động mạch quay được thực hiện từ đầu đến cuối, và đầu tĩnh mạch đến tĩnh mạch đồng hành với động mạch quay được thực hiện từ đầu đến cuối.
Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Uống aspirin 325 mg mỗi ngày (trong 1 tháng), cho phép chịu trọng lượng sau phẫu thuật của chi bị ảnh hưởng, phanh đầu gối có thể làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân, tùy thuộc vào khả năng di chuyển của bệnh nhân vào đúng thời điểm. Sự hỗ trợ đối diện của một chiếc nạng đơn có thể làm giảm đau, nhưng việc hỗ trợ nạng lâu dài là không cần thiết. Các vết khâu được cắt bỏ 2 tuần sau khi phẫu thuật và bó bột Muenster hoặc cánh tay dài đến ngón cái được giữ nguyên trong 3 tuần. Sau đó, bó bột từ cánh tay ngắn đến ngón cái cho đến khi vết gãy lành lại. Chụp X-quang trong khoảng thời gian 3-6 tuần và việc chữa lành vết gãy được xác nhận bằng CT. Sau đó, các hoạt động gập và duỗi chủ động và thụ động nên được bắt đầu dần dần, đồng thời tăng dần cường độ và tần suất tập luyện.
Các biến chứng chính
Các biến chứng chính của khớp gối bao gồm đau đầu gối hoặc chấn thương dây thần kinh. Đau đầu gối chủ yếu xảy ra trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật và không tìm thấy mất cảm giác hoặc đau dây thần kinh do tổn thương dây thần kinh hiển. Các biến chứng chính ở cổ tay bao gồm không liền xương, đau, cứng khớp, suy nhược, viêm xương khớp tiến triển ở cổ tay quay hoặc xương giữa các xương, và nguy cơ hóa thạch dị dưỡng màng xương cũng đã được báo cáo.
Ghép xương có mạch máu miễn phí ở lồi cầu đùi trong cho các trường hợp không liền xương hình thuyền bị hoại tử vô mạch cực gần và xẹp cổ tay
Thời gian đăng: 28-05-2024
