Hiện nay, gãy xương đầu xa xương quay được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, chẳng hạn như cố định bằng bột, phẫu thuật nội soi và nắn chỉnh, cố định ngoài bằng khung, v.v. Trong số đó, cố định bằng nẹp bàn tay có thể mang lại kết quả khả quan hơn, nhưng một số tài liệu cho biết tỷ lệ biến chứng của phương pháp này lên tới 16%. Tuy nhiên, nếu lựa chọn nẹp bàn tay phù hợp, tỷ lệ biến chứng có thể được giảm thiểu hiệu quả. Bài viết này trình bày tổng quan ngắn gọn về các loại nẹp bàn tay, chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật của nẹp bàn tay trong điều trị gãy xương đầu xa xương quay.
I. Các loại gãy xương quay xa
Có một số hệ thống phân loại gãy xương, bao gồm phân loại Müller AO dựa trên giải phẫu và phân loại Femandez dựa trên cơ chế chấn thương. Trong số đó, phân loại Eponymic kết hợp những ưu điểm của các phân loại trước đó, bao gồm bốn loại gãy xương cơ bản, bao gồm gãy xương 4 mảnh Maleon và gãy xương Chaffer, có thể là một hướng dẫn tốt cho công việc lâm sàng.
1. Phân loại Müller AO - gãy xương nội khớp một phần
Phân loại AO rất phù hợp với gãy xương đầu xa xương quay và chia chúng thành ba loại chính: gãy xương ngoài khớp loại A, gãy xương trong khớp một phần loại B và gãy xương toàn bộ khớp loại C. Mỗi loại được chia thành các nhóm nhỏ khác nhau dựa trên mức độ nghiêm trọng và độ phức tạp của gãy xương.
Loại A: Gãy xương ngoài khớp
A1, gãy xương đùi trụ, xương quay do chấn thương (A1.1, gãy thân xương trụ; A1.2 gãy đơn giản thân xương trụ; A1.3, gãy vụn thân xương trụ).
A2, Gãy xương quay, đơn giản, có chèn (A2.1, xương quay không nghiêng; A2.2, xương quay nghiêng về phía mu, tức là gãy xương Pouteau-Colles; A2.3, xương quay nghiêng về phía lòng bàn tay, tức là gãy xương Goyrand-Smith).
A3, Gãy xương quay, vụn (A3.1, xương quay ngắn lại theo trục; A3.2 mảnh xương quay hình nêm; A3.3, gãy xương quay vụn).
Loại B: gãy xương khớp một phần
B1, gãy xương quay, mặt phẳng đứng (B1.1, loại đơn giản bên; B1.2, loại vụn bên; B1.3, loại trong).
B2, Gãy bờ sau xương quay, tức là gãy Barton (B2.1, loại đơn giản; B2.2, gãy xương kết hợp theo chiều dọc bên; B2.3, trật khớp mu bàn tay kết hợp).
B3, Gãy xương rìa xương bàn tay của xương quay, tức là gãy xương chống Barton hoặc gãy xương loại II Goyrand-smith (B3.1, gãy xương đùi đơn giản, mảnh nhỏ; B3.2, gãy xương đơn giản, mảnh lớn; B3.3, gãy vụn).
Loại C: gãy toàn bộ khớp
C1, gãy xương quay loại đơn giản ở cả bề mặt khớp và bề mặt hành xương (C1.1, gãy xương khớp trong sau; C1.2, gãy xương mặt giữa của bề mặt khớp; C1.3, gãy bề mặt vành của bề mặt khớp).
C2, Gãy xương quay, mặt khớp đơn giản, xương tiếp hợp bị vỡ vụn (C2.1, gãy mặt khớp theo chiều dọc; C2.2, gãy mặt khớp theo chiều ngang; C2.3, gãy khớp kéo dài vào thân xương quay).
C3, gãy xương quay, vỡ vụn (C3.1, gãy đơn giản xương hành xương; C3.2, gãy vụn xương hành xương; C3.3, gãy khớp kéo dài đến thân xương quay).
2. Phân loại gãy xương quay xa.
Theo cơ chế chấn thương, phân loại Femandez có thể chia thành 5 loại:.
Gãy xương loại I là gãy xương vụn ngoài khớp, chẳng hạn như gãy xương Colles (góc mu bàn tay) hoặc gãy xương Smith (góc xương bàn tay). Vỏ xương của một xương bị vỡ dưới tác động của lực căng và vỏ xương bên đối diện bị vụn và dính chặt.
Gãy xương
Gãy xương loại III là gãy xương trong khớp, do áp lực cắt. Các loại gãy xương này bao gồm gãy Barton lòng bàn tay, gãy Barton mu bàn tay và gãy thân xương quay.
Ứng suất cắt
Gãy xương loại III là gãy xương trong khớp và gãy xương chèn ép ở đầu xương do chấn thương nén ép, bao gồm gãy xương phức tạp ở khớp và gãy pilon xương quay.
Chèn
Gãy xương loại IV là gãy đứt dây chằng xảy ra trong quá trình gãy trật khớp cổ tay quay.
Gãy xương do bong I trật khớp
Gãy xương loại V phát sinh từ chấn thương tốc độ cao liên quan đến nhiều lực bên ngoài và chấn thương rộng. (Hỗn hợp I, II, IIII, IV)
3. Phân loại theo danh nghĩa
II.Điều trị gãy xương quay xa bằng nẹp cố định lòng bàn tay
Chỉ định.
Dùng cho các trường hợp gãy xương ngoài khớp sau khi không nắn chỉnh kín được trong các trường hợp sau.
Góc lưng lớn hơn 20°
Nén lưng lớn hơn 5 mm
Bán kính xa ngắn hơn 3 mm
Gãy xương xa di lệch lớn hơn 2 mm
Đối với gãy xương trong khớp có độ dịch chuyển lớn hơn 2mm
Hầu hết các học giả không khuyến nghị sử dụng nẹp xương bàn tay cho các chấn thương năng lượng cao, chẳng hạn như gãy xương vụn trong khớp nghiêm trọng hoặc mất xương nghiêm trọng, vì các mảnh gãy xương xa này dễ bị hoại tử vô mạch và khó định vị lại về mặt giải phẫu.
Ở những bệnh nhân bị nhiều mảnh gãy xương và di lệch đáng kể kèm theo loãng xương nặng, việc cố định xương bàn tay bằng nẹp vít không hiệu quả. Việc hỗ trợ dưới sụn ở các gãy xương xa có thể gặp vấn đề, chẳng hạn như vít xuyên vào khoang khớp.
Kỹ thuật phẫu thuật
Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều sử dụng phương pháp và kỹ thuật tương tự để cố định gãy xương quay xa bằng nẹp bàn tay. Tuy nhiên, cần có kỹ thuật phẫu thuật tốt để tránh các biến chứng sau phẫu thuật một cách hiệu quả, ví dụ, có thể nắn chỉnh bằng cách giải phóng khối gãy khỏi lực nén cố định và khôi phục tính liên tục của xương vỏ. Có thể sử dụng cố định tạm thời bằng 2-3 đinh Kirschner, v.v.
(I) Thay đổi tư thế và vị trí trước phẫu thuật
1. Thực hiện kéo theo hướng trục xương quay dưới màn huỳnh quang, ngón cái ấn khối gãy xương gần xuống từ phía lòng bàn tay và các ngón còn lại nâng khối gãy xương xa lên theo một góc từ phía mu bàn tay.
2. Tư thế nằm ngửa, đặt chi bị ảnh hưởng trên bàn tay dưới màn huỳnh quang.
(II) Điểm truy cập.
Đối với loại phương pháp tiếp cận được sử dụng, phương pháp tiếp cận PCR (cơ gấp cổ tay quay) mở rộng lòng bàn tay được khuyến nghị.
Đầu xa của đường rạch da bắt đầu ở nếp gấp da cổ tay và chiều dài của nó có thể được xác định tùy theo loại gãy xương.
Gân cơ gấp cổ tay quay và bao gân của nó được rạch, xa xương cổ tay và gần nhất có thể về phía gần.
Kéo gân gấp cổ tay quay về phía trụ giúp bảo vệ dây thần kinh giữa và phức hợp gân gấp.
Khoang Parona được lộ ra và cơ xoay trước hậu môn nằm giữa cơ gấp ngón dài (phía trụ) và động mạch quay (phía quay).
Rạch phần bên quay của cơ xoay trước hậu môn, lưu ý để lại một phần dính vào xương quay để tái tạo sau này.
Kéo cơ xoay trước hậu môn về phía trụ giúp bộc lộ rõ hơn sừng trụ ở phía lòng bàn tay của xương quay.
Phương pháp tiếp cận bằng lòng bàn tay làm lộ xương quay xa và làm lộ góc trụ một cách hiệu quả.
Đối với các loại gãy xương phức tạp, khuyến cáo nên giải phóng chốt brachioradialis xa, điều này có thể vô hiệu hóa lực kéo của nó lên củ xương quay. Tại thời điểm này, có thể rạch bao gan tay của khoang mu thứ nhất, giúp bộc lộ khối gãy xương xa, củ xương quay và khối xương quay, xoay trong xương quay Yu để tách nó ra khỏi vị trí gãy xương, sau đó đặt lại khối gãy trong khớp bằng chốt Kirschner. Đối với các trường hợp gãy trong khớp phức tạp, nội soi khớp có thể được sử dụng để hỗ trợ nắn chỉnh, đánh giá và tinh chỉnh khối gãy.
(III) Phương pháp khử.
1. Sử dụng thanh nạy xương như một đòn bẩy để đặt lại
2. Người trợ lý kéo ngón trỏ và ngón giữa của bệnh nhân, việc này sẽ tương đối dễ dàng để đưa trở lại vị trí cũ.
3. Vặn chốt Kirschner ra khỏi củ xương quay để cố định tạm thời.
Sau khi hoàn tất việc định vị lại, một tấm đệm lòng bàn tay thường được đặt vào, tấm đệm này phải nằm ngay sát rãnh nước, phải che phủ phần lồi cầu xương trụ và phải gần điểm giữa của thân xương quay. Nếu các điều kiện này không được đáp ứng, nếu tấm đệm không đúng kích thước, hoặc nếu việc định vị lại không đạt yêu cầu, thì quy trình vẫn chưa hoàn hảo.
Nhiều biến chứng liên quan chặt chẽ đến vị trí của nẹp. Nếu nẹp được đặt quá xa về phía xương quay, các biến chứng liên quan đến cơ gấp ngón chân cái (bunion flexion) có thể xảy ra; nếu nẹp được đặt quá gần đường phân thủy, cơ gấp sâu của ngón tay có thể gặp nguy cơ. Biến dạng lệch vị trí gãy xương về phía lòng bàn tay có thể dễ dàng khiến nẹp nhô ra phía lòng bàn tay và tiếp xúc trực tiếp với gân gấp, cuối cùng dẫn đến viêm gân hoặc thậm chí đứt gân.
Ở bệnh nhân loãng xương, khuyến cáo nên đặt nẹp càng gần đường phân thủy càng tốt, nhưng không được đặt chéo qua đường này. Có thể cố định dưới sụn bằng cách sử dụng chốt Kirschner gần xương trụ nhất, và việc đặt chốt Kirschner và vít khóa cạnh nhau sẽ hiệu quả trong việc tránh di lệch xương gãy.
Sau khi đặt nẹp đúng vị trí, đầu gần được cố định bằng một vít và đầu xa được cố định tạm thời bằng chốt Kirschner ở lỗ trụ xa nhất. Chụp X-quang toàn cảnh trong khi phẫu thuật, chụp nghiêng và chụp nghiêng với góc cổ tay nâng lên 30° đã được thực hiện để xác định vị trí gãy xương và vị trí cố định bên trong.
Nếu tấm được định vị đúng vị trí nhưng chốt Kirschner nằm trong khớp, điều này sẽ dẫn đến việc phục hồi độ nghiêng lòng bàn tay không đủ, có thể giải quyết bằng cách đặt lại tấm bằng "kỹ thuật cố định gãy xương xa" (Hình 2, b).
Hình 2.
a, hai chốt Kirschner để cố định tạm thời, lưu ý rằng độ nghiêng của xương bàn tay và bề mặt khớp không được phục hồi đầy đủ tại thời điểm này;
b, Một chốt Kirschner để cố định tạm thời bằng nẹp, lưu ý rằng xương quay xa được cố định tại điểm này (kỹ thuật cố định khối gãy xương xa) và phần gần của nẹp được kéo về phía thân xương quay để khôi phục góc nghiêng lòng bàn tay.
C, Điều chỉnh bề mặt khớp bằng nội soi, đặt vít/chốt khóa xa, và cố định lại xương quay gần.
Trong trường hợp gãy xương lưng và xương trụ đồng thời (đấm xương trụ/lưng), không thể phục hồi hoàn toàn khi đóng, có thể sử dụng ba kỹ thuật sau.
Quay gần được xoay về phía trước ra khỏi vị trí gãy xương, và khối gãy của hố nguyệt được đẩy về phía xương cổ tay thông qua phương pháp kéo dài PCR; một vết rạch nhỏ được thực hiện ở mặt sau của khoang xương thứ 4 và thứ 5 để lộ khối gãy, và nó được cố định bằng vít vào lỗ trụ nhất của tấm. Cố định qua da kín hoặc ít xâm lấn được thực hiện với sự hỗ trợ của nội soi khớp.
Sau khi định vị lại và đặt đúng vị trí của tấm, quá trình cố định cuối cùng sẽ đơn giản hơn và có thể định vị lại theo giải phẫu nếu chốt nhân xương trụ gần được định vị chính xác và không có vít nào trong khoang khớp (Hình 2).
(iv) Kinh nghiệm lựa chọn vít.
Chiều dài của vít có thể khó đo chính xác do xương vỏ lưng bị đè ép nghiêm trọng. Vít quá dài có thể gây kích động gân và quá ngắn để hỗ trợ cố định khối gãy xương lưng. Vì lý do này, các tác giả khuyến nghị sử dụng đinh khóa ren và đinh khóa đa trục ở củ xương quay và hầu hết các lỗ trụ, và sử dụng vít khóa thân nhẹ ở các vị trí còn lại. Sử dụng đầu tù giúp tránh kích động gân ngay cả khi có ren ở mặt lưng. Đối với cố định bằng tấm liên kết gần, có thể sử dụng hai vít liên kết + một vít chung (được đặt qua hình elip) để cố định.
Bác sĩ Kiyohito đến từ Pháp đã trình bày kinh nghiệm của họ về việc sử dụng các tấm khóa lòng bàn tay xâm lấn tối thiểu cho các vết gãy xương quay xa, trong đó vết mổ của họ được giảm xuống còn 1cm, điều này trái ngược với trực giác. Phương pháp này chủ yếu được chỉ định cho các vết gãy xương quay xa tương đối ổn định và chỉ định phẫu thuật của nó là cho các vết gãy ngoài khớp của các phân số AO loại A2 và A3 và các vết gãy trong khớp loại C1 và C2, nhưng nó không phù hợp với các vết gãy C1 và C2 kết hợp với sự sụp đổ khối xương trong khớp. Phương pháp này cũng không phù hợp với các vết gãy loại B. Các tác giả cũng chỉ ra rằng nếu không thể đạt được sự nắn chỉnh và cố định tốt bằng phương pháp này, cần phải chuyển sang phương pháp rạch truyền thống và không nên tiếp tục sử dụng vết rạch nhỏ xâm lấn tối thiểu.
Thời gian đăng: 26-06-2024
