Hiện nay, gãy xương đầu dưới xương quay được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, như bó bột, rạch và nắn chỉnh, cố định bên trong, cố định bên ngoài bằng nẹp, v.v. Trong số đó, cố định bằng nẹp lòng bàn tay có thể đạt được kết quả khả quan hơn, nhưng một số tài liệu báo cáo rằng tỷ lệ biến chứng của phương pháp này lên tới 16%. Tuy nhiên, nếu lựa chọn nẹp phù hợp, tỷ lệ biến chứng có thể được giảm thiểu hiệu quả. Bài viết này trình bày tổng quan ngắn gọn về các loại, chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật cố định bằng nẹp lòng bàn tay đối với gãy xương đầu dưới xương quay.
I. Các loại gãy xương đầu dưới xương quay
Có một số hệ thống phân loại gãy xương, bao gồm phân loại Müller AO dựa trên giải phẫu và phân loại Femandez dựa trên cơ chế chấn thương. Trong số đó, phân loại Eponymic kết hợp những ưu điểm của các phân loại trước đó, bao gồm bốn loại gãy xương cơ bản, và bao gồm cả gãy xương 4 mảnh Maleon và gãy xương Chaffer, có thể là một hướng dẫn tốt cho công tác lâm sàng.
1. Phân loại Müller AO - gãy xương nội khớp một phần
Phân loại AO rất phù hợp với các trường hợp gãy xương bán kính xa và chia chúng thành ba loại chính: loại A gãy ngoài khớp, loại B gãy một phần trong khớp và loại C gãy toàn bộ khớp. Mỗi loại lại được chia nhỏ hơn nữa thành các nhóm phụ khác nhau dựa trên mức độ nghiêm trọng và độ phức tạp của vết gãy.
Loại A: Gãy xương ngoài khớp
A1, gãy xương trụ-đùi, xương quay là vị trí tổn thương (A1.1, gãy thân xương trụ; A1.2, gãy đơn giản thân xương trụ; A1.3, gãy vụn thân xương trụ).
A2, Gãy xương quay, đơn giản, có hình phóng to (A2.1, xương quay không bị nghiêng; A2.2, xương quay bị nghiêng về phía lưng, tức là gãy xương Pouteau-Colles; A2.3, xương quay bị nghiêng về phía lòng bàn tay, tức là gãy xương Goyrand-Smith).
A3, Gãy xương quay dạng vụn (A3.1, rút ngắn trục xương quay; A3.2, mảnh xương quay hình nêm; A3.3, gãy xương quay dạng vụn).
Loại B: gãy khớp một phần
B1, gãy xương quay, mặt phẳng dọc (B1.1, loại đơn giản bên; B1.2, loại vỡ vụn bên; B1.3, loại bên trong).
B2, Gãy bờ lưng xương quay, tức là gãy xương Barton (B2.1, loại đơn giản; B2.2, gãy xương dọc bên kết hợp; B2.3, trật khớp cổ tay ra phía lưng kết hợp).
B3, Gãy rìa xương bàn tay của xương quay, tức là gãy kiểu anti-Barton, hoặc gãy kiểu Goyrand-smith loại II (B3.1, gãy xương đùi đơn giản, mảnh vỡ nhỏ; B3.2, gãy xương đơn giản, mảnh vỡ lớn; B3.3, gãy xương vụn).
Loại C: gãy xương khớp toàn bộ
C1, gãy xương quay dạng đơn giản ở cả mặt khớp và mặt hành xương (C1.1, gãy mặt khớp sau trong; C1.2, gãy mặt khớp theo chiều dọc; C1.3, gãy mặt khớp theo chiều ngang).
C2, Gãy xương quay, gãy đơn giản ở diện khớp, gãy vụn vùng hành xương (C2.1, gãy dọc diện khớp; C2.2, gãy ngang diện khớp; C2.3, gãy khớp lan vào thân xương quay).
C3, gãy xương quay, vỡ vụn (C3.1, gãy đơn giản vùng hành xương; C3.2, gãy vỡ vụn vùng hành xương; C3.3, gãy khớp lan đến thân xương quay).
2. Phân loại gãy xương bán kính xa.
Theo cơ chế gây thương tích, phân loại Femandez có thể chia thành 5 loại:
Gãy xương loại I là gãy xương vụn ngoài khớp vùng hành xương, ví dụ như gãy xương Colles (gãy góc mặt lưng) hoặc gãy xương Smith (gãy góc xương bàn tay). Vỏ xương của một bên bị gãy do lực căng và vỏ xương bên đối diện bị vỡ vụn và găm vào trong.
Gãy xương
Gãy xương loại III là gãy xương nội khớp, gây ra bởi ứng suất cắt. Các loại gãy xương này bao gồm gãy xương Barton lòng bàn tay, gãy xương Barton mu bàn tay và gãy thân xương quay.
ứng suất cắt
Gãy xương loại III là các loại gãy xương trong khớp và gãy xương vùng hành xương do tổn thương nén ép, bao gồm gãy xương khớp phức tạp và gãy xương mâm chày quay.
Chèn
Gãy xương loại IV là gãy xương bong tróc dây chằng xảy ra trong quá trình trật khớp gãy xương cổ tay quay.
Gãy xương bong gân kèm trật khớp
Gãy xương loại V phát sinh từ chấn thương tốc độ cao liên quan đến nhiều lực tác động bên ngoài và tổn thương lan rộng. (Hỗn hợp I, II, III, IV)
3. Phân loại theo tên người
II. Điều trị gãy xương bán kính xa bằng nẹp lòng bàn tay
Chỉ định.
Đối với các trường hợp gãy xương ngoài khớp sau khi nắn chỉnh kín thất bại trong các tình trạng sau đây.
Góc nghiêng lưng lớn hơn 20°
Sự nén ép ở lưng lớn hơn 5 mm
Ngắn xương quay xa hơn 3 mm
Di lệch khối gãy xa lớn hơn 2 mm
Đối với các trường hợp gãy xương nội khớp có độ lệch lớn hơn 2mm
Hầu hết các học giả không khuyến cáo sử dụng nẹp xương bàn tay cho các chấn thương năng lượng cao, chẳng hạn như gãy xương phức tạp trong khớp hoặc mất xương nghiêm trọng, vì các mảnh xương gãy ở xa này dễ bị hoại tử vô mạch và khó tái định vị về vị trí giải phẫu.
Ở những bệnh nhân bị gãy nhiều mảnh xương và di lệch đáng kể kèm theo loãng xương nặng, phương pháp cố định xương đốt ngón tay bằng nẹp không hiệu quả. Việc nâng đỡ dưới sụn đối với các vết gãy ở đầu xa có thể gặp vấn đề, chẳng hạn như vít xuyên vào khoang khớp.
Kỹ thuật phẫu thuật
Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều sử dụng phương pháp và kỹ thuật tương tự để cố định gãy xương bán kính xa bằng nẹp lòng bàn tay. Tuy nhiên, kỹ thuật phẫu thuật tốt là cần thiết để tránh hiệu quả các biến chứng sau phẫu thuật, ví dụ như có thể nắn chỉnh bằng cách giải phóng khối xương gãy khỏi sự chèn ép và khôi phục sự liên tục của xương vỏ. Có thể sử dụng phương pháp cố định tạm thời bằng 2-3 đinh Kirschner, v.v.
(I) Thay đổi tư thế và vị trí trước phẫu thuật
1. Thao tác kéo được thực hiện theo hướng trục xương quay dưới sự hướng dẫn của máy soi huỳnh quang, ngón cái ấn khối xương gãy gần xuống từ phía lòng bàn tay và các ngón tay khác nâng khối xương gãy xa lên theo một góc từ phía mu bàn tay.
2. Tư thế nằm ngửa, chi bị ảnh hưởng đặt trên bàn đỡ tay dưới sự hướng dẫn của máy soi huỳnh quang.
(II) Các điểm truy cập.
Đối với phương pháp tiếp cận được sử dụng, phương pháp tiếp cận lòng bàn tay mở rộng PCR (cơ gấp cổ tay quay) được khuyến nghị.
Điểm cuối của vết rạch da bắt đầu từ nếp gấp da ở cổ tay và chiều dài của nó có thể được xác định tùy thuộc vào loại gãy xương.
Gân cơ duỗi cổ tay quay và bao gân của nó được rạch, ở phía xa xương cổ tay và phía gần, càng sát phía gần càng tốt.
Việc kéo gân gấp cổ tay quay về phía xương trụ sẽ bảo vệ dây thần kinh giữa và phức hợp gân gấp.
Khoang Parona được bộc lộ và cơ xoay hậu môn trước nằm giữa cơ gấp ngón tay dài (phía xương trụ) và động mạch quay (phía xương quay).
Rạch phần bên ngoài của cơ xoay hậu môn trước, lưu ý rằng một phần cơ cần được giữ nguyên gắn liền với xương quay để tái tạo sau này.
Việc kéo cơ xoay hậu môn trước về phía xương trụ giúp bộc lộ rõ hơn sừng xương trụ ở mặt lòng bàn tay của xương quay.
Phương pháp tiếp cận từ phía lòng bàn tay giúp bộc lộ đầu xa xương quay và làm lộ rõ góc xương trụ.
Đối với các loại gãy xương phức tạp, nên giải phóng điểm dừng cơ cánh tay quay xa, giúp trung hòa lực kéo của nó lên củ quay, sau đó rạch bao gân lòng bàn tay của khoang mu bàn tay thứ nhất để lộ khối gãy xương quay xa và củ quay, xoay trong xương quay để tách nó ra khỏi vị trí gãy, rồi dùng kim Kirschner để cố định lại khối gãy trong khớp. Đối với các trường hợp gãy xương trong khớp phức tạp, có thể sử dụng nội soi khớp để hỗ trợ nắn chỉnh, đánh giá và tinh chỉnh khối gãy.
(III) Phương pháp giảm thiểu.
1. Sử dụng dụng cụ cạy xương như một đòn bẩy để đặt lại vị trí.
2. Trợ lý kéo ngón trỏ và ngón giữa của bệnh nhân, việc này sẽ giúp việc đặt lại vị trí tương đối dễ dàng.
3. Vặn đinh Kirschner từ mấu lồi xương quay để cố định tạm thời.
Sau khi hoàn tất việc định vị lại, một tấm nẹp lòng bàn tay thường được đặt vào, tấm nẹp này phải nằm ngay gần ranh giới giữa hai đầu xương, phải che phủ mỏm xương trụ và phải nằm ở phía gần điểm giữa của thân xương quay. Nếu các điều kiện này không được đáp ứng, nếu tấm nẹp không đúng kích cỡ, hoặc nếu việc định vị lại không đạt yêu cầu, thì thủ thuật vẫn chưa hoàn hảo.
Nhiều biến chứng có liên quan mật thiết đến vị trí đặt nẹp. Nếu nẹp được đặt quá xa về phía xương quay, các biến chứng liên quan đến gân gấp ngón tay cái có thể xảy ra; nếu nẹp được đặt quá gần đường ranh giới, gân gấp sâu của ngón tay có thể gặp nguy hiểm. Biến dạng di lệch của vết gãy khi di chuyển về phía lòng bàn tay có thể dễ dàng khiến nẹp nhô ra phía lòng bàn tay và tiếp xúc trực tiếp với gân gấp, cuối cùng dẫn đến viêm gân hoặc thậm chí đứt gân.
Ở bệnh nhân loãng xương, nên đặt tấm nẹp càng gần đường ranh giới giữa xương trụ và xương quay càng tốt, nhưng không được đặt ngang qua đường ranh giới đó. Có thể cố định dưới sụn bằng cách sử dụng các đinh Kirschner gần xương trụ nhất, và việc sử dụng hai đinh Kirschner và vít khóa đặt cạnh nhau rất hiệu quả trong việc tránh tái di lệch vết gãy.
Sau khi đặt tấm nẹp đúng vị trí, đầu gần được cố định bằng một vít và đầu xa của tấm nẹp được cố định tạm thời bằng đinh Kirschner ở lỗ phía xương trụ nhất. Chụp X-quang toàn cảnh trong phẫu thuật, ảnh chụp nghiêng và ảnh chụp nghiêng với cổ tay nâng lên 30° được thực hiện để xác định mức độ nắn chỉnh gãy xương và vị trí cố định bên trong.
Nếu tấm nẹp được đặt đúng vị trí nhưng đinh Kirschner nằm trong khớp, điều này sẽ dẫn đến việc phục hồi độ nghiêng lòng bàn tay không đầy đủ, vấn đề này có thể được giải quyết bằng cách đặt lại tấm nẹp bằng kỹ thuật "cố định gãy xương xa" (Hình 2, b).
Hình 2.
a, hai đinh Kirschner để cố định tạm thời, lưu ý rằng độ nghiêng của xương bàn tay và các bề mặt khớp chưa được phục hồi đầy đủ ở giai đoạn này;
b, Một đinh Kirschner để cố định tạm thời tấm nẹp, lưu ý rằng xương quay xa được cố định tại điểm này (kỹ thuật cố định khối gãy xa), và phần gần của tấm nẹp được kéo về phía thân xương quay để khôi phục góc nghiêng lòng bàn tay.
C, Điều chỉnh tinh tế các bề mặt khớp bằng nội soi khớp, đặt các vít/chốt khóa ở đầu xa, và cuối cùng là tái định vị và cố định xương quay gần.
Trong trường hợp gãy xương mu bàn tay và xương trụ đồng thời (gãy xương trụ/mu bàn tay kiểu Die Punch), không thể nắn chỉnh lại đúng cách bằng phương pháp khâu kín, có thể sử dụng ba kỹ thuật sau đây.
Xương quay gần được xoay về phía trước, ra xa vị trí gãy, và khối xương gãy ở hố xương nguyệt được đẩy về phía xương cổ tay thông qua phương pháp kéo dài PCR; một vết rạch nhỏ được thực hiện ở phía lưng của khoang thứ 4 và thứ 5 để bộc lộ khối xương gãy, và nó được cố định bằng vít vào lỗ xương trụ nhất của tấm nẹp. Phương pháp cố định xuyên da kín hoặc xâm lấn tối thiểu được thực hiện với sự hỗ trợ của nội soi khớp.
Sau khi định vị lại một cách thỏa đáng và đặt đúng vị trí tấm nẹp, việc cố định cuối cùng sẽ đơn giản hơn và có thể đạt được sự định vị lại về mặt giải phẫu nếu chốt lõi xương trụ gần được đặt đúng vị trí và không có vít nào nằm trong khoang khớp (Hình 2).
(iv) Kinh nghiệm lựa chọn ốc vít.
Do tình trạng vỡ xương vỏ não lưng nghiêm trọng, việc đo chính xác chiều dài của vít có thể khó khăn. Vít quá dài có thể gây kích động gân, còn vít quá ngắn lại không đủ chắc chắn để cố định khối xương gãy ở lưng. Vì lý do này, các tác giả khuyến cáo sử dụng đinh khóa có ren và đinh khóa đa trục ở củ quay và hầu hết lỗ trụ, và sử dụng vít khóa thân nhẹ ở các vị trí còn lại. Việc sử dụng đầu vít cùn giúp tránh kích động gân ngay cả khi vít có ren ở phía lưng. Đối với cố định bằng nẹp khóa liên động ở gần, có thể sử dụng hai vít khóa liên động + một vít chung (được đặt xuyên qua hình elip) để cố định.
Bác sĩ Kiyohito đến từ Pháp đã trình bày kinh nghiệm sử dụng nẹp khóa lòng bàn tay xâm lấn tối thiểu cho các trường hợp gãy xương bán kính xa, trong đó vết mổ được giảm xuống chỉ còn 1cm, điều này nghe có vẻ trái ngược với trực giác. Phương pháp này chủ yếu được chỉ định cho các trường hợp gãy xương bán kính xa tương đối ổn định, và chỉ định phẫu thuật là đối với các trường hợp gãy xương ngoài khớp thuộc phân loại AO loại A2 và A3 và gãy xương trong khớp loại C1 và C2, nhưng không phù hợp với các trường hợp gãy xương C1 và C2 kèm theo xẹp khối xương trong khớp. Phương pháp này cũng không phù hợp với các trường hợp gãy xương loại B. Các tác giả cũng chỉ ra rằng nếu không đạt được sự nắn chỉnh và cố định tốt bằng phương pháp này, cần phải chuyển sang phương pháp rạch mổ truyền thống và không nên chỉ bám vào vết mổ nhỏ xâm lấn tối thiểu.
Thời gian đăng bài: 26/06/2024
